第十三节 老年性脑卒中（第4页）
（6）心理和情感障碍的康复护理。心理和情感障碍产生的原因：
①对疾病的认识异常：老人往往在脑卒中早期表现出对疾病的否认和不理解，尤其是在老人有半身忽略障碍时，老人自觉四肢仍能活动，完全否认有偏瘫。在护理肢体障碍和半身忽略障碍时，要不断给予言语信息，口头述说患侧是老人的一部分，同时以各种方式提醒老人，不能操之过急，以免使老人产生抑郁、失望等严重生理障碍。
②抑郁状态：脑卒中急性期过后，由于躯体残疾的挫折，对其后果的担心，不甘成为残疾者和依赖他人，工作和地位的丧失等都可造成老人的抑郁反应，表现为对异性兴趣减退，容易哭泣，经常责怪自己，感到孤独，前途无望等。对抑郁老人应利用各种方式促进老人倾诉及宣泄，具体的帮助老人解决实际问题，如争取家人探望、协调关系，多安排一些他们愿意做的事情，充分发挥他们的生活能力，如安排看电视、报纸、听音乐等，摆脱疾病带来的困扰，帮助他们从心理上树立战胜疾病的信心。
③情感失控：由于感觉输入的异常和大部分皮质功能紊乱，伴有假性延髓性麻痹的脑卒中老人，情绪释放不受高级神经系统控制，造成老人情绪失控，容易产生强制性哭笑。因在此基础上进行上述各种功能障碍的康复护理。
④心理康复护理：要鼓励老人积极治疗，对功能障碍要早期康复，防止误用综合征；还要教育老人认识到后遗症的康复是一个长期的过程，需进行维持性训练以防功能退步。对长期卧床的老人，要教会家属正确的护理方法，以防止压疮、感染等并发症及失用综合征。
a。疾病早期表现出对疾病的不理解和否认的老人，在护理中我们处处给予尊重和照顾，先将治疗的目的、意义、疗效和注意事项等告诉患者，并征求其意见，尊重和保护他们的自尊心，取得合作。使老人感受到在医院有安全感，有信心，避免使老人产生抑郁、失望等严重心理问题。
b。对性情急躁，情绪易波动的老人要积极地引导。这类老人情绪易受客观因素的影响，易发生波动，急躁不利于控制病情。将脑血管病的发病机制，哪些人发病，危险因子是什么，应如何预防等知识告诉老人，用科学的方法保护好自己的身体，引导其扩大自己的爱好面，陶冶情操，增添乐趣；消除心理压抑和急躁情绪，避免诱发本病的因素。
c。对于缺乏信心，疑虑重重的老人，应给予真诚的安慰和鼓励、这类老人对自己的病情缺乏了解，信心不足，又怕病后残疾无人照料，过度焦虑，破坏了心理平衡，使病情多次出现反复；通过康复健康教育，帮助老人认识和了解疾病发生、发生的因素，消除其紧张、焦虑情绪，运用医学知识，启发和指导其主动配合康复治疗。
d。对于抑郁性老人，应主动、热情地与他们接近，每天增加与老人的沟通时间。耐心地倾听他们讲述他们的生活挫折和精神创伤，并给以必要的安慰、开导和照顾，使老人感受到大家庭的温暖。
e。注意老人在不同时期的心理变化，有针对性地做好心理护理。偏瘫老人在发病初期由于偏瘫突然发生，坚持否认病情，情绪激动，急躁阶段康复的欲望极为强烈、对此期间的老人要给予安慰疏导，消除其急躁情绪，使其正视病情，积极配合训练。面对较长时间的康复治疗，肢体功能障碍仍未得到完全恢复，老人常感到悲观、失望、情绪低落，对预后缺乏信心甚至不愿进行康复训练，对此期老人要因势利导，并让康复成功者现身说教，促使老人变悲观失望为主观努力。树立战胜疾病的信心和勇气。
3。常见并发症的康复护理
（1）肩关节脱位。治疗上应注意矫正肩胛骨的姿势，早期良好的体位摆放，同时鼓励老人用健手帮助患臂做充分的上举活动。在活动中禁忌牵拉患肩，肩关节及周围结构不应有任何疼痛，如有疼痛表面某些结构受到累及，必须立即改变治疗方法和手法强度。
①预防：坐位时，患侧上肢可放在轮椅的扶手或支撑台上，或采取其他良好的肢位；站立时可用肩托，防止重力作用对肩部的不良影响。
②手法矫正肩胛骨位置：护理人员站在老人前方，向前抬起患侧上肢，然后用手掌沿患肢向手掌方向快速反复地加压，并要求老人保持掌心向上，不使肩关节后缩。
③物理因子治疗：用冰快速按摩有关肌肉，可刺激肌肉活动，对三角肌及冈上肌进行功能性电刺激或肌电生物反馈疗。
④针灸、电针：可能对肌张力增高有一定作用。
⑤被动活动：在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节无痛性被动活动，应避免牵拉患肢，而引起肩痛或半脱位。
（2）肩—手综合征。多见于脑卒中发病后1～2个月内，偏瘫性肩痛是成年脑卒中老人最常见的并发症之一。表现为突发的手部肿痛，下垂时更明显，皮温增高，掌指关节、腕关节活动受限等症状。肩—手综合征应以预防为早，早发现，早治疗，特别是发病的前三个月内是治疗的最佳时期。
①预防措施：避免上肢手外伤（即使是小损伤）、疼痛、过度牵张、长时间垂悬，已有水肿者应尽量避免患手静脉输液。对严重的肩痛，应停止肩部和患侧上肢的运动治疗，适当选用一些理疗，如高频电疗、光疗等。
②正确的肢体摆放：早期应保存正确的姿势，避免长时间手下垂。卧位时患肢抬高，坐位时把患侧上肢放在前面的小桌上或扶手椅的扶手上。在没有上述支撑物时，则应在老人双腿上放一枕头，将患侧上肢置于枕头上。
③患侧手水肿：护理人员可采用手指或末梢向心加压缠绕：用1～2毫米的长线，从远端到近端，先拇指，后其他四指，最后手掌手背。直至腕关节上。此方法简单、安全、有效。
④冷疗：用湿润的毛巾包绕整个肩、肩胛和手指的掌面，每次10～15分钟，每天2次；也可以用冷水浸泡患手30分钟，每天一次，有解痉、消肿的效果。
⑤主被动运动：加强患臂主动和被动运动，以免发生手的挛缩和功能丧失。早期在上肢上举的情况下进行适度的关节活动；在软瘫期，护理人员可对老人做无痛范围内的肩关节被动运动。
⑥药物治疗：星状神经节阻滞对早期肩手综合征有效，但对后期老人效果欠佳。可口服或肩关节腔及手部腱鞘注射类固醇制剂，对肩痛、手痛有较好的效果。对水肿明显者可短期口服利尿剂。消炎镇痛药物多无效。
⑦手术：对其他治疗无效的剧烈手痛老人可行掌指关节掌侧的腱鞘切开或切除术，有利于缓解手指痛和肩关节痛。
（3）压疮的预防及康复护理。防止压疮或减少其加重，对压疮易发生部位积极采取以下措施：
①让老人躺在气垫**，同时保持床单干燥、无皱褶，避免擦伤皮肤。
②保护骨头凸起部、脚跟、臀部等易发生压疮的部位，避免长时间受压。
③麻痹的一侧不要压在上面，经常更换体位。
④对身体不能活动的老人，每2小时要变换体位，搬动时要把其身体完全抬起来。
⑤早期进行下肢、足踝部被动运动，预防下肢深静脉血栓形成。过去对长期卧床脑卒中老人，凡受压部位变红，都采用按摩方法来防止压疮的发生。近年来认为此法不可取，因软组织受压变化是正常的保护反应称反应性充血，由于氧供应不足引起。解除压力后即可在30～40分钟内褪色，不会使软组织损伤形成压疮，所以不需按摩。如果持续发红，则提示组织损伤，此时按摩将加重损伤。
（4）失用综合征和误用综合征
①失用综合征：在急性期时担心早期活动有危险而长期卧床，限制主动性活动的结果。限制活动使肌肉萎缩、骨质疏松、神经肌肉的反应性降低、心肺功能减退等，加之各种并发症的存在和反复，时间一久，形成严重的失用状态。正确的康复护理和训练，应尽早用各种方法促进患侧肢体的功能恢复，利用健侧肢体带动患侧肢体进行自我康复训练，可防止或减缓健侧失用性肌萎缩的发生，还能促进患侧肢体的康复。随着病情的改善，逐渐增大活动量，同时加强营养，可使肌萎缩逐渐减轻。
②误用综合征：相当多的老人虽然认识到应该较早地进行主动性训练，但由于缺乏正确的康复知识，一味地进行上肢的拉力、握力和下肢直腿抬高训练，早早地架着老人下地“行走”，或进行踏车训练下肢肌力，结果是加重了抗重力肌的**，严重影响了主动性运动向随意性运动的发展，而使联合反应、共同运动、**的运动模式强化和固定下来，于是形成了误用状态，它是一种不正确的训练和护理所造成的医源性综合征。从脑卒中运动功能的恢复来看，康复训练应循序渐进，以纠正错误的预防模式为主导。早期应以抗**体位及抗**模式进行康复训练和护理，促进支配能力的恢复，而不是盲目地进行肌力增强训练，才能早期预防误用综合征。
4。护理不良事件的预防
（1）跌倒的预防