第一节 小儿发热看中医如何辨证（第1页）

第一节小儿发热看中医如何辨证

小儿发热的治法与病因、病机关系环环相扣，所以，治疗小儿发热之前，必须先知道为什么发热，即发热病因。小儿发热的病因，中医与西医一样，也分内因与外因，即分外感发热和内伤发热，但中医的内外之意略有不同。

中西医对病因的不同看法

西医考虑病因时，把外因描定在致病的病原体上，内因盯在免疫功能上。认为外因发热源于各种致病菌，如病毒、细菌、真菌和不典型致病菌等对人体的感染，所以其对因治疗采用抗感染药，其中主要是抗菌药物（包括抗生素和合成抗菌药）、抗真菌药和少数抗病毒药，必须指出的是，除流感病毒外，抗病毒的药都不是特效的，即抗病毒无特效药。所以，西医治疗小儿发热多用退热药、抗菌药或抗病毒药，常出现体温退而复升的现象。

中医考虑病因时，要考虑的因素更多，考虑外因或外邪时，除了致病体外，还会考虑气候与环境的影响，以及人体对不同外邪的反应，即人感受外邪之后的变化。外感之“感”从心，病原体是不会有心的。中医在谈外因的时候是要考虑人的感受和反应的，是一种多维度的思维，即要考虑多种因素，包括遗传因素（男女、民族）、体质因素（虚弱强实、痰湿阴阳、老幼病残）、习惯因素（生活起居、饮食偏好）、地气因素（东南西北中地域气候对人体的影响）、天时因素（一年四季、春冬受寒凉而感冒的，夏秋中暑湿而感冒）等。

因此，中医治疗发热时

首先，要辨外感与内伤：即要搞清楚发热是外因造成的还是由内因引起的。因为，外感发热与内伤发热的治法迥异，如果把内伤发热当外感发热来治，不但不能祛病，反而会加重病情，所谓“差之毫厘，失之千里”。

外感发热，即人体受外在因素的影响而发热。所谓外在因素就是自然界不同能量状态的存在，即风气、寒气、暑气、湿气、燥气、火气。这六种不同状态的能量可能对人体造成的伤害，中医称之为六**邪气。所谓邪气，是指给人体带来伤害的能量。其中，风为百病之长，小儿外感发热多以风邪为主。风邪都从口鼻皮毛而入，首先犯肺，引起卫表失和，肺气失宣，发为热病。

内伤发热，即人体自身的内环境出了问题而发热，如肺胃实热（肺炎、食积）、阴虚内热、气虚发热，是由于人自身的情绪过激、饮食过量和起居过时等不良习惯造成的。

其次，要辨表里与虚实：若发热恶寒，则邪居肌表，多见于外感表证，属病之初期；若寒热往来，则邪居半表半里，多见恶寒与发热交替出现；若壮热烦渴，则为正盛邪实，属里热炽盛。

在中医看来，小儿的生理特征是稚阴稚阳、形气未充、脏腑娇嫩。

稚阳未充，即肌肤疏薄，易于感触；稚阴未长，即脏腑柔嫩，易于传变，入里化热，变生热证，继而伤阴、伤阳，出现危证；形气未充，即内脏精气未足，阴精阳气皆不足，即脏器发育未成熟，经脉未盛，卫外机能未固，即免疫力低下。

以上生理特征决定了小儿的病理特点，即易虚易实，易寒易热，发病容易，传变迅速。易寒易热的特点决定了小儿无论外感阳邪热气（受热了）、阴邪寒气（受凉了），还是内伤饮食（不消化），都易热化，这就是小儿容易发热的根由。

因为，小儿纯阳之体，阳常有余，阴常不足，特别是肺部的卫外功能未全，抵抗能力薄弱，遇四时气候变化，冷热失常，容易感冒发烧或外感发热，病变部位主要在肺，多为肺炎。加上小儿脾常不足，如果饮食不节，加上感冒，则脾胃运化失司，致使乳食停滞不化，阻滞中焦，造成感冒夹滞，即感冒加消化不良。还有，小儿神气怯弱，筋脉未盛，如果高烧不退，引起惊风和抽搐，中医称之为热扰神明，感冒夹惊，严重的可能危及生命。

所以，在中医看来，小儿发热的病因复杂，外可因感受触冒风、寒、暑、湿、燥、火六**邪气，内可伤于饮食不节、起居不当，如果同时出现外感与内伤之证，病情特别容易反复或复发。只是小儿大多没有基础病，病因相对单一，但严重程度却不一定轻。特别是发热过久或体温过高，会对机体产生非常严重的影响，可引起腹胀、便秘、高热惊厥，甚至昏迷等症状。所以，发热是小儿最常见、最棘手的病症！

一、外感发热的病因与治疗原则

外感发热是人体感受外在邪气引起的发热，是最常见的发热病症，亦是中医病名，属中医的“感冒”范畴。

小儿外感发热是儿科的常见病、多发病，因外感发热就诊的人数排儿科疾病的榜首，被称为“儿科第一证”。多是受了风、寒、暑、湿、燥、火六**邪气之一所致，也有同时感受两种邪气甚至三种邪气后出现体温升高，往往伴有恶寒、面赤、烦躁、咳嗽、咽痛、脉数或指纹紫暗等病证。严重的可出现高热或“壮热”，导致心悸、神昏、抽搐、惊厥等重症。

小儿外感发热起病急、进展快，起初还只是受凉后流鼻涕、打喷嚏之类的表证（有一分恶寒便有一分表证），很快就开始有发烧、咳嗽、嗓子痛之类的寒热错杂之证。用中医的话说就是表邪未尽，邪已传里，致表里同病，导致营卫失和、脏腑阴阳失调。

中医认为，小儿纯阳之体，外感六**邪气皆可从而化火，特别受了风寒以后，很快就会从阳化热。所谓化火化热，可以理解为感染引起的炎症和发热。

单就感冒而言，人体外感六气后，可能发生风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒或时疫感冒等不同类型的感冒发热，究竟孩子会得哪一种感冒，是因人、因地、因时而异的。但无论哪种类型，均可根据小儿不同的生理病理特点，以及气候季节变化，在中医理论指导下辨证，然后运用解表退热、和解退热、清解退热、祛湿退热等治疗原则，灵活运用中药经方验方进行治疗，则能“当其感冒、浅在肌肤”之时，“表之则散、发之则祛”，实现“病斯痊矣”。

外感发热的主证与兼证

治疗小儿外感发热，首先抓主要矛盾，即辨清主证是什么，然后抓次要矛盾，即辨清兼证是什么。根据症状（发热与恶寒、痰白与黄）和体征（舌红与淡、苔黄与白）辨清是寒、是热、是暑还是湿引起的病症，以分辨出外感发热的证型。

根据《小儿感冒中医诊疗指南》：外感发热的主证有风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒和时疫感冒四种证型，兼证则有夹痰证、夹滞证和夹惊证三种。这里没有包括瘟疫。

主证证型

风寒感冒：证见恶寒重，发热轻，清涕，白痰，口不干，舌苔薄白，脉浮紧。

风热感冒：证见发热重，恶寒轻，黏涕，黄痰，口干，咽痛，舌薄黄，脉浮数。

暑湿感冒：为季节性感冒，多为夏季发病，证见发热，恶寒，鼻塞，流涕，头身困重，脘闷，口腻，苔黄（白）腻，脉濡数。其与中暑症状相似，也有发热、乏力、恶心、腹泻等，同时兼有感冒症状，怕冷、鼻塞、流涕等。

时疫感冒：即季节性流感，特点是发高烧，且起病急、病情重，兼有感冒的其他症状，即流鼻涕、打喷嚏、咳嗽咳痰等，属于中医温病的范畴。

兼证证型

夹痰证：感冒症状+咳嗽加剧，痰多，喉间痰鸣，舌苔厚腻，脉浮滑或滑数。

夹滞证：感冒症状+腹胀满，不思饮食，口气秽臭，恶心呕吐，吐物酸腐，大便酸臭，或腹痛泄泻，或大便秘结，舌苔垢腻，脉滑。

夹惊证：感冒症状+惊惕、惊叫，烦躁不宁，甚至骤然双目凝视，肢体抽搐，口唇发绀，舌质红，脉浮弦或弦数。

瘟疫

包括瘟病、疫病和疠病，是外感发热中最危险的一类

《温疫论》：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。吴雄志老师在《太阴肺湿热瘟病（冠状病毒性肺炎）防治指南（第二版）》中，对中医的温病、瘟病、疫病、疠病的实质内涵进行了清晰解释，即：

温病是热性病，以现代医学的炎症反应为核心，多指感染性疾病，如风热感冒、风寒感冒继发的细菌感染；

瘟病是具传染性的温病，老年人与婴幼儿等免疫力低下人群易感染，治疗不及时或治疗不当可导致死亡，如季节性流感、温疫；