第一节 小儿发热看西医如何诊断（第3页）

许多小孩感冒几天后，烧退了，症状减轻了，却开始鼻塞或流黄鼻涕，持续十多天都不好，甚至又出现高烧，这就可能是病毒性感冒后继发细菌感染鼻窦黏膜，引起鼻窦的炎症反应。鼻窦炎的发病特点是先好转，后加重，症状特点是鼻涕黏稠，很难流出。

患鼻窦炎的孩子往往鼻子被脓鼻涕堵得严严实实，只能张嘴呼吸，有的还出现咳嗽、面部疼痛等症状。

鼻窦炎有时可引起严重后果，特别是体温持续超过39℃的情况，孩子可能会出现面部和头部突然剧烈疼痛，或视物困难或复视，思维不清晰，单眼或双眼肿胀或发红，严重的还可能出现呼吸困难、颈部僵硬等危象。出现这些情况的时候，千万不要自行给患儿用感冒药或抗过敏药或抗生素，正确的做法是及时去医院就医，否则会加重病情。

小儿感冒后容易发生肺炎

小儿感冒除可能发展成鼻窦炎、中耳炎外，更易发展为重症的呼吸道感染，如肺炎、支气管炎。致病源可能是鼻病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、甲型流感病毒，及新型冠状病毒等。因为许多病毒可进入鼻腔、口腔、咽部或气道，引起感冒症状，如打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、咽痛、头痛、发热。当孩子感冒症状持续时间超出了普通感冒的预期时间（两周），而且症状不但不改善反而加重，就应考虑其他诊断了，包括肺炎、支气管炎等。

肺炎是一种肺部感染，可由细菌或病毒引起，5岁以下的小儿肺炎更可能由病毒引起，5岁以上的儿童肺炎多由细菌引起。也就是说，孩子年龄越小，病毒性肺炎的可能性越大；孩子年龄越大，细菌性肺炎的可能性越大，轻则咳嗽和发热，重则呼吸困难，对于婴幼儿尤为难治。

6个月至5岁的婴幼儿肺炎主要由病毒感染引起，在出现肺炎之前都会有上呼吸道症状，即感冒在先。治疗病毒性肺炎有一个原则，无论急性起病还是缓慢起病，只要是病毒引起的，都不能用抗生素治疗。治疗病毒性肺炎同时还有一个问题——没有特效西药。也就是说，病毒性肺炎西医无药可治，医院一般只给一些支持治疗，所谓支持治疗就是头痛医头、脚痛医脚的对症治疗。只有甲型流感病毒引起的肺炎才有奥司他韦这一种特效药。

5岁以上儿童的肺炎主要由细菌感染引起。细菌性肺炎的最常见原因是肺炎链球菌，其次是非典型病原菌，如支原体、衣原体等。治疗肺炎链球菌引起的肺炎，现在已经有了非常有效价廉的抗生素——阿莫西林（青霉素类）。治疗非典型病原菌引起的感染，也有了特异性强的抗生素——阿奇霉素（大环内酯类）。

3。急性发热

用科学术语说，急性发热是指发热在2周以内，体温升高超出一天中正常体温波动的上限。

感染性发热大多起病急、病程相对较短，故多为急性发热或短期发热。绝大多数为病毒感染所致，为自限性，多喝热水即可自愈。对大多数发热儿童来说，开始发热后的7天内，若发热病因明确，即可开始针对性治疗；若普通病毒感染（感冒）则是自限性的，发热3～5天后，体温会自行恢复正常。

有些严重感染早期诊断困难，儿童的病情变化又快，如果延误诊断与治疗，可能造成严重并发症，包括各种严重细菌感染、各种病原体感染的肺炎、泌尿系统感染、胃肠炎等，治疗不及时或治疗不当，可能带来严重后果，包括残疾甚至死亡。

小儿严重的细菌感染包括脓毒症、败血症、菌血症、细菌性脑膜炎、细菌性肺炎、细菌性泌尿系统感染、细菌性胃肠炎、皮肤软组织感染、化脓性骨髓炎、化脓性关节炎和中耳炎等。

小儿严重的病毒感染包括疱疹病毒感染、病毒性脑炎、病毒性脑膜炎、手足口病、川崎病等。

三、非感染性发热

非感染性发热是指发热不是因为感染引发的，没有引起感染的致病菌，与病毒、细菌或真菌都没有关系，即引起发热的不是外因，而是内因，多与自身的免疫反应有关。

非感染性疾病引起的发热也很多，可能源于变态反应性疾病，如风湿热、药物热、疫苗反应等；或结缔组织病，如红斑狼疮、皮肌炎等；或大量组织坏死或破坏，如大面积烧伤、急性溶血、血管栓塞、白血病、恶性网状细胞增生症、霍奇金病、恶性淋巴瘤及其他恶性肿瘤等。另外还可能是甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能亢进、先天性外胚层发育不全、暑热症、间脑综合征、脑出血等原因造成的。常见的小儿非感染性发热疾病，主要有Still病、肿瘤热和药物热，较少为自身免疫性和自身炎症性疾病。

1。Still病

有一种每天发热的病，叫系统性幼年型类风湿关节炎，属于系统性幼年型特发性关节炎，旧称Still病。就是一阵一阵的高热，专业术语为“间歇式高热”或“峰形高热”。患儿通常非常虚弱，每天都出现高热的情况，但体温每天都能自行恢复正常。还有个非常典型的症状，就是一过性皮疹。另外随着年龄增加，还会出现关节炎的症状。这种Still病接近自身炎症性疾病，存在多种关节及关节外症状和体征。早期常见关节痛，关节以外最常见的症状是每日发热和斑点状橙红色皮疹。

2。肿瘤热

儿童期最常见的恶性肿瘤是急性淋巴细胞白血病淋巴细胞性淋巴瘤（ALLLBL），约占所有儿童期恶性肿瘤的14，发生率是急性髓系白血病的5倍，有B细胞系（85%）、T细胞系（10%～15%）和NK细胞系（小于1%）三种类型。2～5岁是发病高峰年龄，半数以上的儿童在诊断ALLLBL时存在发热。如果孩子出现持续性肤色苍白、发热、出血瘀斑、骨痛、肝脾肿大和或淋巴结肿大，应考虑ALLLBL。

出现反复发热、对治疗无反应、大汗淋漓或不明原因体重减轻这一系列症状时，一定要小心，最好去医院查一下有没有患上白血病。发热可能由感染导致，也可能是白血病本身所致全身症状。

3。药物热

药物热是药物的不良反应，药物的不良反应仅有3%～5%表现为发热。药物热最典型的特征是——用药时出现、停药后消失。

理论上任何药物都可能引起发热，几乎所有药物都能通过超敏反应机制引起发热。有些特别的药物容易发生药物热，也被报道得最多，这些主要是抗菌药物（β-内酰胺类、磺胺类药物、米诺环素）、抗肿瘤药物（化疗和免疫治疗）、抗癫痫药物、抗胆碱能药物、拟交感神经药（苯丙胺类、可卡因）、神经阻滞类药物（氯氮平），以及甲状腺激素和别嘌醇这些特殊药物。其中，抗菌药物（包括抗生素）是小儿发热经常用到的治疗药物，需要特别注意。

发生药物热的时间有长有短，自开始用药到出现药物热的时间，从数小时到数月不等。大多数患儿在开始用药后数周内发病，也有在长期用药的某个阶段出现药物热。

停药是唯一的确诊方法。药物热大多会在停用药物后3～4天内消退，但也有例外。如果用的药不止一种，就要一一停掉：根据医生经验，先停一种最有可能导致药物热的药，如果还持续发热，再依次停用其他药物。需要注意的是以下几点：

★同时停用所有药物可能消除发热，但也可能让患儿已有疾病加重，而且不能确认致病药物。

★如果疑似抗菌药物引起的药物热，治疗又需要继续，可以换用其他类别的抗菌药物进行治疗。

★药物热最常见的是癌症化疗后出现的发热，发热往往在化疗后的3～4天开始出现，可能持续一周或更长。引起发热的药物就是抗癌治疗用的化疗药物。

4。慢性发热

热程持续两周以上，几乎每天都有发热的，才能称得上是慢性发热或长期发热。

在长期发热儿童中，有50%为感染性疾病（如结核分枝杆菌感染、寄生虫感染），病原随各地流行情况有所不同；有30%～40%为风湿性疾病、免疫性疾病和肿瘤性疾病；有10%～20%的病因可能始终不清楚。

随发热时间的延长，感染性疾病所占比例逐渐减少，风湿性疾病、免疫性疾病和肿瘤性疾病所占比例增加。