第三十章 教学手术室里的新火种（第1页）

海城中心医院，第一手术室，上午九点二十分。

无影灯下，一颗幼小的心臟正在跳动。手术台上是个六岁的男孩，先天性室间隔缺损合併肺动脉高压，体重只有16公斤——远远低於同龄儿童的平均值。这类患儿因长期缺氧，往往发育迟缓，嘴唇和甲床呈现紫紺特有的蓝紫色，医学上称为“杵状指”。

江屿站在主刀位，但今天他的角色是指导者。站在他对面的，是云山县人民医院的李建国主任——三天前那个新生儿的救治者。这是“基层心外科能力提升计划”的第一期培训班，李主任是第一批学员。

“李主任，先说说你的术前评估。”江屿的声音透过口罩传出，平稳而清晰。

李建国深吸一口气，虽然从事急诊工作二十年，但心外科手术是他从未涉足的领域。他盯著监护仪上的数据，努力回忆这两天的培训內容：

“患儿，男性，6岁2个月，体重16。3公斤。诊断：膜周部室间隔缺损，直径约12毫米，伴中重度肺动脉高压。术前心导管检查显示：肺血管阻力6。5wood单位，qpqs（肺循环血流量体循环血流量比）2。3:1。”

“很好。”江屿点头，“继续。手术指征？”

“室缺直径大於主动脉瓣环直径的三分之二，qpqs大於2:1，且已出现肺动脉高压，有发生艾森曼格综合徵的风险，必须手术治疗。”

“手术时机？”

“传统观点认为，一旦確诊应儘早手术，最佳年龄是3-6个月。但这个患儿来自偏远山区，確诊晚，已经错过了最佳时机。不过，心导管检查显示肺血管阻力虽然升高，但血管扩张试验阳性——给予纯氧和一氧化氮后，肺血管阻力下降30%，说明高压还是可逆的。所以现在手术仍然有意义。”

江屿眼中闪过一丝讚许。一个县级医院的急诊科主任，能在三天內掌握这些专业知识，说明他下了苦功。

“那么，手术方案？”

“经胸骨正中切口，体外循环下室间隔缺损修补术。考虑到患儿肺动脉高压，体外循环期间需要深度低温（28c），降低代谢率，保护重要臟器。修补材料……”李建国顿了顿，“可以选择涤纶补片或自体心包片。”

“选择哪一种？为什么？”

李建国思考了几秒：“涤纶补片组织相容性好，强度高，但毕竟是异物。自体心包片无排异反应，远期併发症少，但需要额外取心包，延长手术时间。对於这个已经耐受手术打击能力较差的患儿，我选涤纶补片——缩短手术时间就是降低风险。”

江屿微微摇头：“思路正確，但忽略了一个关键因素。”

他走到手术台旁，拿起超声探头，放在患儿胸前。屏幕上，室缺的位置清晰可见——在室间隔的膜周部，紧邻三尖瓣隔瓣和主动脉瓣。

“看这里。”江屿指著屏幕，“缺损上缘距离主动脉瓣环只有2毫米。如果用涤纶补片，缝线必须避开主动脉瓣，但补片本身有一定厚度，可能造成主动脉瓣变形。而自体心包片柔软，可以修剪成更贴合的形状。”

他放下探头，看向李建国：“在心臟外科，有时『快不是最重要的。『准和『稳更重要。多花十分钟取心包，可能避免一个需要二次手术的併发症。这个时间，值得花。”

李建国恍然大悟：“我明白了。”

“好，开始手术。”

麻醉医生已经完成诱导，患儿进入深度麻醉状態。江屿拿起手术刀，但没有下刀。

“李主任，你来开胸。”

李建国的手有些颤抖。虽然他在急诊做过无数清创缝合，但开胸——尤其是儿科开胸——是完全不同的概念。儿童胸壁薄，胸骨软骨成分多，锯胸骨时用力稍大就可能伤及后方的大血管和心臟。

江屿看出他的紧张，轻声说：“记住三点：皮肤切口从胸骨上窝到剑突下，但要避开胸骨角，那里有胸腺，小儿胸腺大，容易出血。逐层分离时，电凝功率调到25瓦，小儿组织娇嫩，功率太大会造成组织坏死。锯胸骨时，先用儿科专用胸骨锯的细锯片，从下往上锯，遇到阻力就停，可能是锯到对侧骨膜了。”

李建国点头，接过手术刀。刀尖触到皮肤的瞬间，他能感受到那种独特的阻力——小儿皮肤弹性好，需要稍用力才能切开。一刀下去，鲜血渗出，但很快被电凝止住。

一层，两层，三层。胸骨暴露。

他拿起胸骨锯，江屿的手轻轻覆在他的手上。

“感受这个力度。”江屿带著他的手，让锯片接触胸骨，“不要压，让锯片自己『吃进去。就像用锯子锯木头，不是用力压，而是均匀地前后运动。”

嗡嗡的锯声中，胸骨缓缓分开。李建国屏住呼吸，直到看见淡蓝色的心包在胸骨后微微起伏，才长长呼出一口气。

“很好。”江屿鬆开手，“出血量不到10毫升。接下来是开心包。”

这一步更考验精细操作。小儿心包薄而透明，紧贴心臟，剥离时稍有不慎就可能划破心肌。李建国用镊子轻轻提起心包，江屿递给他心包剪。