第十四章 黎明前的血氧饱和度（第1页）

2028年9月19日，凌晨五点十七分。

海城中心医院心外科监护室，空气里瀰漫著生命监测仪器发出的规律电子音——心电监护的“滴滴”声、呼吸机的周期性送气声、输液泵完成一次推注后的轻微“咔嗒”声。这些声音在深夜的寂静中显得格外清晰，像某种属於现代医学的、冰冷的呼吸节律。

江屿站在22床床边，手里的电筒光束在患者颈静脉处缓慢移动。光斑下，颈静脉的搏动幅度明显增强，像皮下一根过度充盈的管道，隨著每一次心跳而扩张、收缩。这是中心静脉压增高的体徵，意味著右心功能可能出现了问题。

患者王志刚——昨天主动脉夹层手术的那位——术后已经十四个小时。手术本身成功，夹层破口被完美封堵，真腔血流恢復。但医学从来不是简单的“修好就完事”，术后管理往往比手术本身更考验医生的功力。

江屿的目光移向监护仪屏幕。数据在幽蓝的背光上跳动：

心率：112次分（偏快）

血压：9856mmhg（偏低）

血氧饱和度：91%（目標应大於95%）

中心静脉压：18cmh?o（正常6-12）

几个关键指標都在警示线上。江屿的眉头微微蹙起。他伸手调整了微量泵的参数，將多巴胺的输注速率从3μgkgmin提高到5μgkgmin。药物通过深静脉导管进入患者的循环系统，大约两分钟后，血压开始缓慢回升：10260，10562……

但心率也跟著上升到了118次分。这是血管活性药物的常见副作用——提升血压的同时会加快心率，增加心肌耗氧量。对於刚经歷主动脉手术的心臟来说，这是额外的负担。

江屿关闭电筒，在昏暗中闭上眼睛。他试图调用心像能力，想“看到”患者此刻的心臟状態：右心室是否因为容量负荷过重而扩张？室间隔是否被推向左心室方向？左心室的充盈是否受到影响？

但大脑深处只传来一阵钝痛，像有人在颅骨內用棉絮包裹的锤子缓慢敲击。视觉里没有出现三维模型，只有一片黑暗，以及黑暗边缘闪烁的、不规则的彩色光斑。

系统依然处於“冷却”状態。或者说，过度使用后的自我保护性关闭。

江屿睁开眼睛，瞳孔在监护仪的微光中收缩。他必须用最传统的方式来判断病情了——基於体徵、数据、和三十年的临床经验。

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“江医生？”

值班护士小张走过来，手里拿著刚列印出来的血气分析报告。纸页在萤光灯下泛著冷白的光。

“血气结果出来了。”小张的声音压得很低，像怕惊扰监护室里其他沉睡的患者，“ph7。32，pao?68mmhg，paco?42mmhg，乳酸4。2mmoll。”

江屿接过报告，指尖感受著列印纸特有的粗糙质感。数据不容乐观：

酸中毒（ph低於7。35），低氧血症（pao?低於80），二氧化碳轻度瀦留，乳酸明显升高——这是组织灌注不足的表现。患者正处於休克早期，而且很可能是心源性休克。

“尿量怎么样？”江屿问。

“过去两小时只有30毫升。”小张说，“已经给了呋塞米20毫克静脉推注，但效果不明显。”

少尿、低血压、高乳酸、酸中毒……这些症状串联起来，指向一个令人担忧的诊断：主动脉夹层术后併发症之一——急性肾损伤合併心功能不全。

江屿走到病床另一侧，掀开被子一角。患者的双下肢有明显的水肿，按压脛骨前区会留下深深的凹陷，像湿泥土被手指按压后的痕跡。这是液体瀦留的体徵，意味著肾臟排水功能下降，同时心臟泵血功能不足以將血液有效输送到全身。

“把超声推过来。”江屿说，“我要做床旁心臟超声。”

小张愣了一下：“现在？超声科值班医生要七点半才……”

“我来做。”江屿说，“去推机器。”

作为心外科医生，掌握基础的超声技能是必备的。江屿在前世就精通各种超声技术，这一世虽然设备简陋，但基本原理不变。

五分钟后，可携式超声机被推到床边。江屿涂抹耦合剂，將探头放在患者胸骨旁左缘第四肋间。灰阶图像在屏幕上显现：心臟的四个腔室在实时跳动，像某种神秘的水生生物在收缩舒张。

江屿调整探头的角度和深度。图像逐渐清晰：

右心室明显扩大，室壁运动减弱。左心室大小正常，但室间隔在收缩期向左心室方向膨出——这是右心室压力负荷过重导致的现象，医学上称为“室间隔矛盾运动”。更关键的是，下腔静脉內径增宽，呼吸变异度消失，这证实了中心静脉压確实很高。

“右心衰竭。”江屿轻声说，“夹层手术后常见的併发症。肺动脉压力增高，右心室后负荷增加，导致功能不全。”

他继续扫描。当探头移到心尖位置时，发现了一个新的问题：心包腔內有一圈无回声的暗区，宽度大约8毫米。

心包积液。虽然量不算大，但对於刚做完血管手术的患者来说，任何心包积液都需要警惕——可能是出血，可能是炎症渗出，也可能是更麻烦的情况。

“准备心包穿刺包。”江屿说。

小张瞪大了眼睛：“现在穿刺？就我们两个人？”

“积液量虽然不多，但患者已经出现心包填塞的早期体徵——颈静脉怒张、低血压、心动过速。”江屿的语气平静但不容置疑，“如果等到白天，积液量可能增加到需要紧急开胸的程度。现在穿刺，风险可控。”

他从器械柜里取出一次性心包穿刺包，拆开无菌包装。物品在托盘里整齐排列：穿刺针、导丝、扩张管、引流管、三通阀……每一个都闪著冷冽的金属光泽。

“可是江医生，”小张声音发颤，“心包穿刺是高风险操作，万一刺到心臟……”