第27章 病例8（第1页）
第27章病例（8）
其他较特殊的恐怖也是因特殊的事件所造成的。她惧怕不能预料的和突然出现的休克是因为看到她丈夫可怕的印象的结果，那时她丈夫看上去很健康，却在她眼前死于心脏病发作。她对陌生人和一般人的害怕是由于受到丈夫家庭的迫害，迫使她去见代理机构的每一个陌生人，那时她似乎觉得陌生人很可能知道扩散在外有关她的文章和说的话。她害怕疗养院及其同住者可追究到所有一系列她家庭中不愉快的事，以及一位傻乎乎的女仆告诉她的一些故事。除此之外，这种恐怖一方面是由于健康的人们所感受到的原始和本能的精神病的恐怖引起的；另一方面是由于像她那样的、不亚于所有神经症患者的害怕变疯而引起的。她十分特别的是害怕某人站在她后面，这是因为她年轻时及以后生活中许多恐怖的经历所造成的。由于在旅店中发生的事特别使她痛苦，由于它含有性欲的暗示，所以就要强化了她害怕陌生人偷偷溜进她的房间。最后她害怕被活埋，这点与许多神经症患者一样，完全可用她的信念来解释：即她认为她丈夫的躯体被抬出去时没有死。这种信念给她一种如此令人感动的表现——不能接受她与所爱的、一起生活的男人就此突然去世的现实。然而，以我的看法，所有这些心理因素尽管可解释不同的恐怖内容，但不能解释其持久存在的问题。我认为有必要引证神经症的因素来解释其持久存在的问题，即病人数年来一直生活在禁欲状态中。在诸多引起焦虑的原因中，这个情况最为主要。
该病人的意志缺失（意志的抑制、不能行动）比起认为是精神症状的恐怖要少一些，这是由于其能力的总的受限。相反，该病人的催眠分析清楚表明她的意志缺失是由二类心理机制所决定的，其实际上是单一的。第一类意志缺失可能就是恐怖的后遗症。当恐怖不是出现在（对外部事件的）期待中，而是伴随着主体的行动时，便出现意志缺失——例如我们这个病人害怕外出或与人相处，就像害怕某人悄悄地溜进她的房间一样。这里的意志抑制是由于伴随的焦虑作用于行动而引起的。如果把这类意志缺失看成是与相应的恐怖截然区分的症状则是一个错误，尽管必须承认这种恐怖可以不产生意志缺失而单独存在（倘使恐怖并不太严重的话）。第二类意志缺失取决于存在着表达感情情调和未予解决的联想。这些联想阻止与其他有关联的事，特别是那些与之不相容的事的联系。我们这个病人的厌食提供了这类意志缺失的最好例子。她因为不喜欢其味道而吃得很少；因最早年时期把吃的行为与令人厌恶的记忆联系起来而不爱吃，她对吃的这种厌恶的情感量从来没有任何程度的减少；人们不可能在厌恶吃的情况下同时对吃感到快乐。她早期建立的吃饭中的厌恶持续存在而不消失，这是因为她迫使自己一直抑制着，不是用反应来消除它。在儿童时代，在惩罚的威胁下，她被迫吃她感到厌恶的冷饭菜。以后的日子里，出于对弟弟的考虑，在他们共同进餐时她抑制自己所面临的情感表达。
在这个问题上，我或许可以提到一篇短论文，其中我试图对癔症性瘫痪做心理学的解释（弗洛伊德，1893c）。我做出一个假设，即这些瘫痪的原因是一组相关的想法难以达到新的联想，我们认为这些想法与躯体的肢体之一有关。因为不能达到新的联想，转而又依赖于这样一个情形，即瘫痪的肢体被卷入到创伤性回忆——一种带有情感的、未被处理的回忆。我从病人的日常生活中的一些实例明白，那是一种对未予解决的情感的一个想法的贯注，这样的贯注总是涉及一定量的不能联想和一定量的不相容的新的贯注。
迄今为止，我尚未成功地借助于催眠分析来证实这种关于运动性瘫痪的理论，但是我能引证埃米·冯·N夫人的厌食症来证明这种机制是某些意志缺失的操作性机制，意志缺失不是别的，而是一种高度特殊化的——或用一个法语来表达“系统化的”——心理瘫痪。
埃米·冯·N夫人的心理情境特征从其本质来看，着重有两点：（1）抑郁的情感联系着她的创伤经历始终未予解决——例如，她的抑郁、痛苦（关于她丈夫的死）、怨恨（她丈夫家亲戚对她的迫害）、厌恶（强制性进餐）、害怕（有关她许多惊吓的经历）等。（2）她的记忆活跃，有时是自发的，有时是对当时刺激的应答（如关于圣多明各革命的新闻），使她把带有情感的创伤一点一点地带入当前的意识中。我的治疗程序是基于她记忆中的这种活动过程，致力于日复一日地解决和摆脱在特殊的日子里所浮现的任何问题，直至她为之受影响的病态记忆的贮存基本消退。
我考虑一般存在于癔症的发作中的这两种心理特征，引发我许多重要的思考。然而，我直到注意了躯体症状的机制后，才讨论到这一问题。
我们不可能把这些病人的所有躯体症状归因于同一缘由。相反，即使躯体症状不太多的病人，我们发现其癔症的躯体症状是由不同的原因所引起的。因此我首先从躯体症状中的疼痛进行尝试，正如我所见，埃米·冯·N夫人的疼痛从根源上肯定是机体的肌肉、肌腱或韧带的轻微（风湿性）改变，这种疼痛在神经症患者中远较正常人为多。另一种疼痛很可能是对痛苦的记忆，这是烦躁时的记忆象征，而照顾病人对患者的生活起着非常大的影响。这些疼痛也可能本来是由于器质性原因所致，但因神经症的缘故，病人会适应这些疼痛。我主要根据对冯·N夫人的观察而对其疼痛下这些断言的，这在我以后的章节中将有报告，在这个特殊问题上，我们从病人身上几乎收集不到资料。
埃米·冯·N夫人的某些明显的运动症状实在是作为情绪的表达，而这易被认识清楚。因此，她所表现的在自己面前伸出双手、手指张开成弯曲状表示恐惧，同样她的面部表情也是如此。这当然是她这样教育水平和种族的妇女更生动和公开地表达其情绪的方式。实际上她本人在非癔症状态时克制着自己，几乎在动作表现上处于僵直状。而其余的运动症状据她自己认为，与她的痛苦有直接的关系。她以不停的玩弄手指或两手摩擦来抑制自己的叫喊。这就有力地提醒人们想起用达尔文的一个原则——兴奋过剩原则（达尔文，1872，第三章）——来解释情绪的表达。例如用这个原则来解释狗摇动尾巴。当我们受痛苦的刺激后，我们习惯于用其他各种运动刺激反应来替代叫喊。某人决意在牙医面前保持头和嘴的不动，不用手挡着，而他至少可能出现双足咚咚敲地的现象。
转换的一种较复杂的方式，在埃米·冯·N夫人身上显示了抽搐样的动作，诸如舌头发出吧嗒声、口吃、在混乱状态下叫“埃米”的名字，使用复合的惯用语句“保持安静！不要说话！不要碰我！”在这些运动表现形式中，口吃和吧嗒声可根据我所描述的机制来解释，即关于催眠的暗示治疗这篇短文中已提到的（1892~1893b），这些运动“起着对立性观念的作用”。我们现在将该病人的这一过程说明如下：这个癔症病人因担忧和长时间坐在最后入睡的生病孩子的床边观察着，以至于力竭而困倦，她对自己说：“你必须完全保持安静，不要吵醒孩子。”这种愿望可能引起一种对立性观念导致害怕，认为发出闹声就等于是吵醒睡觉的孩子，而她最大的愿望是让孩子睡觉。当我们不肯定自己能否完成某些重要的意愿时，我们也会有相类似的对立性观念，并且以明显的方式表达出来。
我们不难发现，在神经症病人的自我感觉中有一系列抑郁或焦虑的期望，形成较正常人更多的对立性观念，甚至较容易发现这些观念；而神经症病人却将这些观念视为比较重要。我们这个病人在衰竭的精神状态下，其对立性观念（在正常情况下被抵制）表现出其自身更为强烈。正是这种观念产生了它本身的作用，对病人的恐惧来说，实际上却产生了她所害怕的吵声。为了解释全部过程，可进一步假设她的衰竭结果只起了一部分作用，用让内及其追随者的术语来说，它所影响的只是她“原发的”自我，而不能削弱这种对立性观念。
我们也可进一步假设，正是她对吵声的恐惧产生了对抗其意志的暂时创伤，而这种吵声的固定保持下来可看作是整个情景的躯体记忆症状。实际上我相信抽搐本身的特点是病人抽搐性地发出一系列的声音，如**性地发声、中间有停顿，而这最有可能联系到吧嗒声，揭示了其缘由的过程痕迹，表明她的意图和对立性观念（反意志）之间发生的冲突，产生了**这一间断的特征，并作为限制对立性观念的一个途径，而不是因为刺激了言语的肌肉器官而发出习惯化的**。
病人言语的**性抑制，她特有的口吃是一种基本相类似的兴奋因素的残余所致。然而，这不是最终的神经支配的结果——发出惊叫，而是神经支配这个本身的过程——试图抽搐地抑制言语器官，这成为她记忆中事件的象征。
吧嗒声和口吃这两种症状因此通过其起源史而紧密相关，并继续关联着，在相似情况下反复出现后成为慢性症状。自此以后它们被进一步地利用，原是由于当时强烈的害怕而引起的，以后就成为对任何害怕都产生吧嗒声和口吃（根据单一症状的癔病机制，这在病例5中有描述），甚至在害怕不导致对立性观念时也产生这样的行为。
这两种症状最终竟联系着如此多的创伤，有许多根由使之在记忆中重复出现，他们持续地、无特殊原因地干扰病人的言语，以无意义的抽搐方式表现出来。然而，催眠分析能说明这种明显抽搐的背后隐藏着怎样的意思；假如布洛伊尔程序在这个病人身上没有取得一次性完全消除两种症状的成功，那是因为心理发泄仅仅波及三个主要的创伤，没有波及次要的有关联的创伤。
依据控制癔症发作的规则，在重现混乱的发作期间叫喊“埃米”，这将使她回忆起其女儿治疗期间，她经常处于无助的状态。这种叫喊通过一条复杂的思想线索与发作的含义联系起来，而且叫喊是对抗发作的一种保护性习惯用语。叫喊也可能通过更宽泛的应用其意义而退化变成为抽搐，而实际上这个病人已使用复杂的保护性习惯用语“不要碰我”等。在这两个实例中，催眠治疗都阻止了这些症状的进一步发展；但只有“埃米”的叫喊仍旧存在，而我对这叫喊的领悟是，它仍有着本身的意义，限制混乱的发作。
正如我们所见，这些运动性症状是以不同的方式产生的：对立性观念被转换成结果（发出吧嗒声）；精神兴奋简单地转换成运动性行为（如口吃），或在癔症发作时的自主行为（保护性的方法，从叫喊“埃米”扩展更长的习惯用语）。尽管这些运动症状可能有起因，但他们通常都有一个共同点，即它们有一个起因或与创伤有着长期的联系，在记忆活动中作为这些创伤的象征而存在。
病人其他的躯体症状完全不是一种癔症性的。例如颈部**确实存在，我认为是偏头痛的变换形式，这不归为神经机能病一类，而归为器质性疾病。癔症的症状则是有规则地与之结合起来，例如埃米·冯·N夫人的颈部**是作为癔症的发作时出现的症状，而她确实没有由自己支配下的癔症发作的典型症状。
鉴于所观察到的病人意识的病理变化，我将详述埃米·冯·N夫人的精神状态。像她的颈部**，当日使她痛苦的事（如在花园里最近一次的谵妄）或她强烈回忆起以往任何一种创伤的事均使她进入谵妄状态。我对这种状态下病人观察的少数资料中所得出的唯一结论是——存在对意识的限制和一种类似于在梦中的强迫性联系；当幻觉和错觉上升到最高程度后，病人就会做出愚笨的或甚至不合理的推论。这种状态，比作一种幻觉性的精神错乱，可能意味着一次发作。我们也可以把一种急性精神病（相当于一次发作）归为“幻觉性混乱”一类。我们发现，她的这些状态和典型的癔症发作较相似之处，表现在过去建立的创伤记忆常常是构成谵妄的基础。从正常状态转到谵妄的发生常很难觉察。她能在谈及与情绪不太有关的事情时暂且显得十分理智，而当她谈及令人痛苦的想法时，我从她的一些逾常姿势、或出现她那惯常的用语等，可觉察到她处于谵妄状态。在治疗开始时，其谵妄整天持续着；因此难以确定哪些是特殊的症状，例如她的姿势反映了她一部分的精神状态，只不过被看作是一次发作的症状，或像吧嗒声和口吃，这些是否变成真正的慢性症状，我们常可在事后才鉴别出她在谵妄中或正常状态下所发生的事。因为这两种状态在她的记忆中是分离的，所以听到谵妄逐渐闯入她正常谈话中的一些事时，她往往会非常惊讶。我与她最初的约见就是这样一个最明显的事例，她的两种状态未受到任何注意而相互交织在一起。只有在联系当前的事，她表现出一瞬间心理性地见到过去的事时，她正常的意识才受到影响。当她在谵妄中回答我，说她是“上一个世纪的女人”时就是这样一种情况。
对埃米·冯·N夫人谵妄的这些状态的分析并不太费力，这主要是因为她的情况改善得如此之快，所以她的谵妄与正常生活能很明显地区分开来，而谵妄只限于其颈部**之时。另一方面，我收集了该病人处于第三种状态下的许多行为方面的资料，即人工催眠的情况。而她在正常状态下，对谵妄期间和催眠中的精神经历全然不知。在催眠中，她出现所有这三种状态的记忆。因此，从这个事实来说，在催眠状态中她最为正常。确实，如果我不考虑她在催眠下比起正常生活最佳状态时对我有更少的保留，也就是说，在催眠下，她向我提供有关家庭和某些事的信息，而在其他时候，她对我如同陌生人；进一步来说，如果我不考虑她所显示的充分程度的催眠下易受暗示的特征，则我应当说她在催眠中处于完全正常的状态。使我引起兴趣地注意到她催眠中的另一方面，即没有显出超常的痕迹，但这是因为我们习惯于把她所有心理缺陷与意识的正常状态联系起来。