第22章 病例3（第1页）
第22章病例（3）
回忆不总是一件容易的事，有时患者会非常费力。时而，我们整个进展会停顿一些时间，这是因为回忆不能出现。这问题出在一种特别可怕的幻觉。当她护理父亲时，她看父亲有一个死人的头。她和她周围的人记得曾经有一次，那时她外表看上去健康，她去看她的一个亲戚。她开了门后立即跌倒在地，不省人事。为了越过这个障碍使治疗获得进展，又让她再次访问同一个地方，在进屋时，她又一次跌倒在地不省人事。第二天傍晚的催眠中，这个障碍就逾越了。当她进入房内后，她看到挂在门对面镜子中她苍白的脸；不过她看到的不是自己，而是她父亲——有一个死人的头。我们经常注意到她抑制着可怕的记忆的出现，而这需要患者和医生强有力的克制。
在其他事情中，下述情况说明她的状态有高度的逻辑一致性。在这期间，正如已解释过的，患者晚上总是处于她的第二意识状态，即宛如处在1881年。有一次，她在晚上醒来，声称她又一次被带出家门，她变得非常兴奋，以致整个房子里的人都被吵醒。其中的理由很简单。因为在前一个傍晚，谈疗法消除了她的视觉障碍，而这也适用于她的第二意识状态。因此，当她在晚上醒来时，她发现自己在一个奇怪的屋子里，因为她的家已在1881年春季迁居。我想办法避免这类不愉快的事情，总是在傍晚（她要求时）蒙住她眼睛，并提醒她不能打开遮物，直至第二天早晨，我亲自解开遮物。这种紊乱只重复了一次，当时患者在梦中哭，哭醒后睁开了双眼。
由于对她症状的费力的分析是在1880年夏季的几个月中，这时正是她疾病即将开始的时期，所以我完全洞察了这个癔症病例的潜伏因素和症状的发生，在此我将简短叙述如下。
在1880年7月，当时她在乡村，她父亲患严重的胸膜下脓肿。安娜和她的母亲共同分担着护理父亲的责任。一天晚上，她醒来后极端焦虑病中的父亲，因父亲高热；她紧张地期待着从维也纳来的外科手术医生。她的母亲暂时走开一会儿，安娜坐在床边，右手搁在椅背上。她好似做了一个活灵活现的梦，看见一条黑蛇从墙上下来，朝向父亲，并咬着他（很可能是这样一个事实，在房后的田野里有几条蛇，以前曾惊吓过安娜，因此这给她的幻觉提供了素材）。她试图赶走蛇，但她好似瘫痪一样。她睡着时搁在椅背上的右臂发麻和轻瘫；当她看着自己的右手指时，就好像右手的手指变成了小蛇，指甲就如死蛇头（可能是她试图用局部麻痹的右臂驱赶蛇，而右臂的麻痹和轻瘫随后便与蛇的幻觉联系起来）。当蛇消失时，恐怖中的她试着祷告。但找不到语言：她舌头不能说话，最后她想到某些儿童用的英语祷词，于是她发现能用这样的语言去想和祷告。火车的鸣笛意味着她所期待的医生的到来，于是发作停止。
次日，在一个游戏过程中，她把铁圈扔进灌木丛中。当她从灌木丛中取铁圈时，弯曲的树枝使她再现了她见到蛇的幻觉，当即她的右臂呈现僵直的伸展。自此以后，当她看到多少有点像蛇的物体后，就会发生同上述一样的情况。然而这种幻觉和挛缩只是在短暂的“失神”时出现，但从那晚以后，发生得愈来愈频繁（直至12月，病人完全衰弱至卧床不起，挛缩便持续存在）。由于某一特殊的事件，此事我在笔记中没有记录，也回忆不起来，病人右臂挛缩又波及右腿的挛缩。
从那时起，她逐步地形成自我催眠的“失神”状态。在我所描述的那晚后的第二天早晨，她正等着外科医生的到来，她陷入一阵“失神”的状态中，以致最后外科医生已进来了，她都察觉不到。她长期的焦虑干扰了她的进食，逐渐导致有强烈的恶心感觉。此外，她的每一个癔症症状的引起实际上都是处于一种情感期。不能十分肯定是否每一个病人在那时都处于“失神”状态，但有可能是在她清醒状态下，她全然不知所发生的事。
然而，她的某些症状在她处于“失神”时似乎没有出现，而只是在清醒生活中以一种情感的方式出现；而如果是这样的话，则这些症状以同样的方式再发生。因此，我们能追溯所有不同的视觉紊乱，较清楚地区分各种致病原因。例如，有一次，当她坐在父亲床边含着眼泪时，父亲突然问她什么时间了。她不能看清楚，费了好大的劲把手表贴近眼前才看清。这时手表的表面似乎显得很大——由此说明引起她的视物显大症（macropsia）和内斜的原因，或进一步说，她尽力克服流泪，以使生病的父亲看不到这情景。
在一次争论过程中，她克制着不反驳而引起会厌**，以后在每一类似的情景中，该现象便反复发生。
她失去说话的能力是在（a）晚上出现的第一次幻觉后害怕的结果；（b）另一次，因（主动抑制）克制说话；（c）因某事而受到不公平的责备；（d）在（当她克制时）任何相似的情况下。有一次，她坐在父亲的床边，听到从邻居家传来的跳舞音乐声，突然觉得想去参加，通过自我责备，克制住这个念头，于是她出现第一次的咳嗽症状。从此，在她疾病的全过程中，她对任何明显节奏性的音乐的反应都是神经性咳嗽（tussisnervosa）。
我不禁后悔因我记录的不完整，我不能列举出所有的情景下她所出现的各种癔症症状。她亲自告诉我在每一个情景下所出现的症状，只有一例我在前述已提到的除外。我已说过，在她叙述每一个症状的第一次发生的情况下，该症状便消失。
她整个疾病也同样以这种方式近于尾声。病人自己做出坚决决定：在她迁居到乡村（6月7日）一周年的那一天，结束全部治疗。因此，在6月初，她用最大的精力投入“谈疗法”治疗中。在最后一天，通过有意的安排，即类似于她父亲的病房，她再次产生恐怖的幻觉——这已在前叙述过了，这也是形成她全部疾病的根由。在原始发生的情景下，她只能想，并用英语祷告，但在复制情景之后，她能够讲德语了。更有甚者，许多过去呈现的紊乱便都消失了。在这以后她离开维也纳，做了短期的旅游；但经过相当长的时间，她才恢复完全的心理平衡，从这以后，她享有完全的健康。
虽然我省略了大量非常有趣的细节，但安娜·O的病史比需要诊断的癔症病史要庞大一些，而这些病史本身反映的是一种不寻常的特征。然而在描写病史时，不可能不进入其细节，而对我来说，其特征尤为重要，这也许就是这份较长的病史报告的一个借口。就如同棘皮动物的卵在胚胎学上是重要的，不是因为海胆是一种特别有趣的动物，而是因为它的卵的原生质是透明的，因为我们对它们的研究，明白了可使其卵的原生质变为不透明的可能的程序。我对这个病例的兴趣完全在于非常清楚和可理解的病因方面。
当病人仍处于完全健康状态时，有两个心理特征是她以后患癔症的诱发因素：
（1）她单调的家庭生活和职业缺乏适当的知识性。这使她有过多的未被用的心理活力和能量，而她不断的想象活动是这种发泄的一个方法。
（2）这导致了一种“白日梦”的习惯（她的私人剧院），成为她心理人格分离的基础。然而，这种程度的分离仍在正常范围内。在多少带有机械式的职业中所出现的幻想和想法并不意味着病理性的意识分裂，因为若这些幻想和想法能被阻断，当他人对其说话时，则可回到正常的意识的统一，而且也不可能存在意识的缺失。然而，在安娜·O的病史中，这一习性是我所描述的焦虑和害怕情感的基础，曾使安娜从习惯性的白日梦转变成幻觉性的“失神”。很显然，她发病开始最早的特征是如此的完全，这已经呈现了其主要的癔症特性，在这以后仍维持不变几乎近两年之久。这些包括第二意识状态的存在，第一次出现时呈现短暂的“失神”，以后成为“双重意识”，因焦虑的情感致使她说话受抑，她发现在说英语诗句中找到了发泄的机会；以后语言错乱，失去母语，代之以非常好的英语；最后由于右臂受压而致意外的麻痹，并发展成为右侧身体的挛缩性轻瘫和麻木。这其后的情感机制完全符合沙可的创伤性癔症的理论——轻微的创伤在催眠状态中发生。
而沙可在他的病人中实验性地引起的轻瘫立即稳定下来，在创伤性神经症中因严重外伤性休克也可立即引起轻瘫，而这个女孩的神经系统进行成功抵制长达4个月。她的挛缩及所伴有的其他紊乱仅在第二意识状态（sedstateofess）中的短暂的“失神”时出现，处于正常状态时则能充分控制自己的身体和感觉，因此她和她周围的人都注意不到这一点，而她周围的人把注意力集中在安娜患病的父亲身上，结果转移了对安娜的注意。
然而，她的“失神”及完全的记忆缺失，并伴随愈来愈多的癔症现象，这些症状从她第一次幻觉样的自我催眠后出现得愈益频繁，故相同类型的新的症状的形成的机会就增多，那些已经形成的症状则由于反复的出现而变得愈益顽固。此外，逐渐发生这些情况，病人在任何突然痛苦的情感下，都产生同样“失神”的结果（尽管事实上，这种痛苦可能在每一个病例中引起暂时的“失神”）；偶然的巧合造成病理性的联想和感觉或运动的紊乱，并伴随着情感的出现。但到现在为止，这只发生在一瞬间。在病人卧床不起前，她已发展到出现全部癔症现象的症状群，但无人知晓。只是在病人由于缺乏营养、失眠和长期焦虑而耗竭才完全垮了下来；只是在病人较正常状态，更多的时间处于第二意识状态时，癔症现象才延伸到了正常状态中，并从间歇性的急性症状发展到慢性症状。
现在提出的问题是病人的陈述究竟多少是可信的，其现象的诱因和起因方式是否如其所述的那样。考虑到较重要和较基本的意外事件，她的陈述对我来说，似乎信服大于疑问。至于症状在“谈话治疗”后得以消除，我不能以此作为证据；用暗示来解释可能会很好。但我总是发现病人说的是完全真实的、可信赖的。实际上，她告诉我的一些事是她最郑重的情况下所提供的，无论她说的什么内容，经他人核对，也完全得到肯定。即使再高天赋的女孩，也不可能编造一套这个病史中所出现的、内心如此连贯的资料。然而，无可争议的是这种精确的连贯性导致她（以充分的保证）把某些症状归因于实际上不存在的一种诱发原因。而我认为这种怀疑也是不公正的。这么多的病因非常不明显，涉及的联系这么多不合理，促使对其现实性提出争议。病人不明白怎么会是舞蹈音乐使她会咳嗽；这样的一种解释是太无意义去深究了（顺便说一下，对我来说似乎很可能这样，她每一个良心上的痛苦带来的是经常的会厌的**，她感到一种运动上的冲动，因为她非常喜欢跳舞，是运动冲动感把这种会厌的**转变成为神经性呕吐）。因此，我的观点是病人的陈述完全值得信赖，是符合事实的。
现在，我们必须考虑有多少可信的理由想象癔症的产生在其他病人中也是以同样的方式，以及尽管没有截然分明的第二意识状态，但是过程是相似的。我进一步支持这样一种观点，即目前的这个病例，正如我所叙述的，若不是在催眠状态下让她回忆某些事及与这些事有关的特性，则病人和医生对癔症发展的情节均全然无知。病人处于清醒状态下时对此是全然无知的。因此在其清醒状态下检查时也不能获得在其他状态下所发生的资料。我已指出目前这个病人对周围的那些事物基本上不能察觉。因此，对于其他病人来说，只能采用像给安娜·O那样的治疗程序，即给予自动催眠而发现他们的病情。暂时我们只能阐述的观点是较多地描述类似于这里所述的一系列意外事件，较少去理解至今使我们猜测的有关的病理机制。
当病人被禁锢在床时，她的意识持续在正常的和“第二”状态之间摆动，许多癔症症状群原本是分别引起的，并处于潜伏之中，现成为我们所见的病症的特征，即慢性症状。这些新增加的一群现象似有不同的源处：她的左侧肢体的麻痹性挛缩和抬头肌肉的麻痹。我把这与其他现象区别开来，因为一旦这些现象消失，则不再重复，即使在其他所有症状停止某些时间后，重又活跃起来，这些现象也不会以短暂或轻微的方式在结束期和恢复期中出现。同样，它们也不会在催眠分析中出现，而且不会再追溯到情绪或想象方面的根源。因此，我倾向于认为它们的出现不是出于像其他症状那样相同的心理过程，而是归因于构成癔症现象的躯体症状在未知情况下的继发性的延伸。
在经历了整个疾病后，她的两种意识状态并驾齐驱地持续着：第一种意识状态中，她的心理很正常；第二种意识状态中，那丰富的想象内容和幻觉、大的记忆中断、缺乏抑制和控制联想很可能与梦有关联。在第二种状态中，病人精神错乱。病人的心理状况完全取决于从这种第二状态闯入到正常状态，这点至少在癔症性精神病方面是相当清楚的。在傍晚，每一次催眠下所提供的证据表明病人的思想完全清晰、有组织，而且是正常的，因为她的情绪和意志方面没有那种第二状态下“潜意识”刺激的产物。而特别明显的神经症在吐露心事、卸下心理负担后的相当一段时间里还表明在程度上那些产物影响着她“正常”状态下的心理活动。因此难免这样说：病人出现两种人格的分裂，一种是心理正常，另一种是精神错乱。我认为这个病人的两种截然分明的状态较清楚地显示出许多其他癔症病人方面存在的大量不能解释的问题。特别令人注意的是安娜·O病史中，她的“坏自我”（badself）的产物——正如她自己所称的，究竟在多大程度上影响着她正常神志下的道德习性。如果这些产物没有不断地被处理，我们则面对着恶毒类型的癔症如执拗、懒惰、令人不快和病态的本性；在去除那些刺激后，她那与上述相反的真正的本性总是能立即再现出来。