第三章 社会保险法解读（第8页）

负担的

公共卫生主要由政府提供，主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目，不作为基本医疗保险基金支付的范围

4在境外就医的

公民因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境，其在境外就医产生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过参加所在国的医疗保险或者购买商业保险的方式解决2．基本医疗保险待遇与第三人侵权责任的衔接因侵权人不支付参保人员的医疗费，或者因侵权人逃逸等无法确定侵权人是谁的，为了保证受害的参保人员能够获得及时的医疗救治，本法规定由基本医疗保险基金先行支付该参保人员的医疗费用。基本医疗保险基金先行支付后，医保经办机构取得代位追偿权，有权向侵权人追偿医疗费用。所谓的“第三人不支付”，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付的。

1．社保经办机构

社保经办机构包括定点医疗机构和定点药店，如下表所示：社保经办机构的类别

序号社保经办机构说明

1定点医疗机构

定点医疗机构是指经统筹地区社会保险行政部门审查，并经社保经办机构确定的，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医产生的费用，基本医疗保险基金不予支付。参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医

2定点药店

定点零售药店是指经统筹地区社会保险行政部门审查，并经社保经办机构确定的，为基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店2．服务协议

（1）社保经办机构可以与定点医疗机构、定点药店签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用（药费）结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用（药费）审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

（2）协议有效期一般为1年。

十、个人基本医疗保险关系转移接续制度本法第三十二条规定了个人基本医疗保险关系转移接续制度。

2009年12月人保部、卫生部、财政部联合发布了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，对城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业保险关系转移接续的相关问题作了规定，已经参加城镇基本医疗保险的参保人员跨统筹地区就业的，其医疗保险关系随同转移，由新就业地社保经办机构通知原就业地社保经办机构办理转移手续，参保人员不再享受原就业地基本医疗保险待遇，但缴费年限累计计算。

有关工伤保险条款的解读

一、工伤保险参保范围和缴费

本法第三十三条对工伤保险参保范围和缴费作出了规定：1．参保范围

（1）企业，包括法人企业和非法人企业，是本法的主要调整对象。

（2）有雇工的个体工商户，即雇佣2～7名学徒或者帮工、在市场监督管理部门登记的自然人。

（3）事业单位、社会团体、基金会和民办非企业单位。

由于工伤保险实行雇主责任制，由用人单位单方缴费，个人不缴费，因此未将灵活就业人员纳入工伤保险的覆盖范围。

2．保险费承担主体

工伤保险实行用人单位单方缴费制度，用人单位为本单位职工缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费，职工在受到工伤事故伤害时由工伤保险基金为其支付相应的工伤保险待遇。

本法第三十四条明确了工伤保险费率如何确定的问题。

1．行业差别费率

由于各行业在产业结构、生产类型、生产技术条件、管理水平等方面存在差异，表现出不同的职业伤害风险，为了体现保险费用公平负担，促使事故多的行业改进生产条件、提高生产技术、搞好安全生产，有必要实行差别费率制度。

按照《关于工伤保险费率问题的通知》，我国国民经济行业分为三类，分别确定不同的费率，平均缴费率原则上控制在职工工资总额的1%左右，如下表所示：不同行业的基准费率

类别风险大小及行业举例基准费率一类行业

属于风险较小行业，如金融保险、商业、餐饮业、邮电、广播等

0。5%左右

二类行业中等风险行业，如农林水利、一般制造业1%三类行业风险较大行业，如石油开采加工、矿山开采加工等2%2．行业内部浮动费率

在三类行业中：一类行业不浮动。二类和三类行业的用人单位可实行浮动费率，参考因素是用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，一至三年浮动一次。具体浮动办法是，在行业基准费率的基础上，可上下各浮动两档：（1）上浮第一档为本行业基准费率的120%，第二档为150%。

（2）下浮第一档为本行业基准费率的80%，第二档为50%。

3．用人单位缴费费率的确定

由社保经办机构首先确定用人单位所属行业种类和基准费率，再根据用人单位使用工伤保险基金、工伤发生率的情况确定用人单位内部的浮动费率档次，计算得出用人单位的缴费费率。

工伤发生率是指用人单位在某一段时间内，本单位职工发生工伤事故或者职业病的比例。工伤发生率越高、工伤保险基金使用越多，用人单位缴费就越多。工伤发生率越低、工伤保险基金使用越少，用人单位缴费越少。

三、用人单位缴纳工伤保险费

本法第三十五条是关于用人单位缴纳工伤保险费的规定。用人单位按职工工资总额作为缴费基数，再根据社保机构确定的费率缴纳工伤保险费。