第二章 基本医疗保险参保范围及缴费（第3页）

上诉人瑞通养护公司认为，一审应当释明唐涛是否追加唐晓伢为被告，经释明后其不同意，法院也应当追加唐晓伢为第三人参加本案诉讼。

二审法院认为，唐晓伢是本案被上诉人唐涛的法定代理人，法律上可代表唐涛行使有关民事权利和承担有关民事义务，保障唐涛的民事权益。一审未将唐晓伢列入一审被告符合民事诉讼法律精神，不属于遗漏当事人，违反法定审理程序的情形。且一审也根据案情扣除了一定的责任份额，对上诉人瑞通养护公司承担责任比例并不产生影响。

其三，关于一审判决对本次事故责任划分比例是否错误的问题。

上诉人瑞通养护公司认为，本案应由欧阳骏承担主要责任，唐涛承担次要责任，瑞通养护公司承担机动车管理人管理相应过错责任，唐晓伢也应承担机动车所有人的过错责任，四者的比例从大到小应按此顺序划分。唐涛是无证驾驶、酒后驾驶，判其承担20%的责任明显偏低。

二审法院认为，被上诉人欧阳骏因执行上诉人瑞通养护公司安排的工作任务导致本案事故发生，相应的侵权赔偿责任应由用人单位即上诉人瑞通养护公司承担，故法院对上诉人瑞通养护公司认为其承担的是机动车管理人管理责任的主张不予支持。关于一审因唐晓伢未作为本案当事人而扣除10%的损失是否比例合理的问题。二审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》（现已失效）第四十九条的规定“因租赁、借用等情形机动车所有人与使用人不是同一人时，发生交通事故后属于该机动车一方责任的，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，由机动车使用人承担赔偿责任；机动车所有人对损害的发生有过错的，承担相应的赔偿责任”，机动车所有人或管理人承担相应管理过错赔偿责任，前提是该责任可归属于其所有或管理的机动车一方。根据本案交通事故认定书，欧阳骏负事故的主要责任，承担70%的赔偿责任并不过高，唐涛负事故的次要责任，由其驾驶的机动车一方承担30%的责任较为合理。唐晓伢作为唐涛驾驶车辆的机动车所有人，如存在机动车维护管理过错，也只能减轻唐涛承担的责任比例，并不能减轻欧阳骏一方的责任比例。故一审法院根据各方过错判定由上诉人瑞通养护公司承担70%的赔偿责任，法院予以维持。

其四，关于上诉人瑞通养护公司应否赔偿被上诉人唐涛在医保机构已报销医疗费的问题。

上诉人瑞通养护公司认为，已经报销的费用不能重复赔偿，医保机构可随时向侵权责任人进行追偿。如果直接判决给唐涛的话，受害人得到了双重赔偿或者额外利益，也将导致医保机构追偿不能。

二审法院认为，被上诉人唐涛虽然在医保机构报销了部分医疗费用，但这并不能减轻上诉人瑞通养护公司的赔偿责任，故法院对上诉人瑞通养护公司的此项抗辩主张不予支持。关于已报销医疗费如何追偿，属被上诉人唐涛与医保机构之间的法律关系，与本案处理无关。

其五，关于被上诉人唐涛有关二便护理所需的物品费用和泌尿系统检查费用的诉请能否支持的问题。

上诉人瑞通养护公司认为，二便护理所需的物品费用和泌尿系统检查费用，不属于侵权责任法第十六条所列的赔偿项目，类似费用应当包括在残疾赔偿金的范围内，这种费用是生活性费用，不属于治疗或康复的费用。

二审法院认为，被上诉人唐涛因本次交通事故致使大小便不能自理，需要定期进行泌尿系统尿常规、B超及尿培养等检查，二便护理和泌尿系统检查产生的费用属于其治疗与康复所必需的合理费用，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”之规定，一审判决支持被上诉人唐涛有关二便护理所需的物品费用和泌尿系统检查费用符合法律规定，法院予以维持。此外，上诉人瑞通养护公司辩称二便护理所需的物品费用和泌尿系统检查费用包括在残疾赔偿金的范围内，而本案中被上诉人唐涛的二便护理所需的物品费用、泌尿系统检查费用明显高于其残疾赔偿金，故上诉人的此项辩称意见于理不合，也不符合法律规定，法院不予采纳。

其六，关于一审判决被上诉人唐涛营养费是否过高的问题。

上诉人平安保险公司认为，营养费计算标准过高，应按20元天计算。

法院认为，一审判决根据本市生活水平按每天30元计算被上诉人唐涛的营养费符合日常生活实际，法院予以维持。

其七，关于上诉人平安保险公司应否承担一审诉讼费的问题。

上诉人平安保险公司认为，根据法律规定保险公司不应承担诉讼费用。

法院认为，上诉人平安保险公司参与本案诉讼，是基于其承保了本案肇事车辆赣M×××××号轻型自卸货车的机动车交通事故强制责任险和商业三者险，根据法律规定和保险合同约定需要承担赔偿责任，但其并不是实际侵权行为人，不应承担一审案件受理费。一审判决分担一审案件受理费不当，应予纠正，一审判决由上诉人平安保险公司负担的案件受理费3000元应由上诉人瑞通养护公司负担。

?【案件焦点】

作为社会保障制度最重要的内容之一的医疗保险制度是劳动者最为重要的社会福利之一，也是社会保险法强制要求缴纳的社会保险，对于劳动者患病时的保障意义重大，但是用人单位存在恶意不缴纳现象，从案例的角度分析可以从实践方面径行剖析。医疗保险的意义最为明显，其与劳动者的现实生活直接相关。

?【学理分析】

一、城乡医疗保险法律制度统一模式的理论争议

关于城乡居民医疗保险法律制度统一的方式选择问题是近年来学术界争议的热点问题。总体来说，面对我国现有的新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险三大板块构成的基本覆盖城乡的医疗保险制度，如何进行整合统一学术界主要分为三类典型的观点。第一类观点是当前鉴于我国的国情，三种医疗保险制度在一定时期内还是应当继续保持下去，暂时这三项制度还不适宜于统一为全国范围的城乡居民医疗保险制度，但同时三项制度之间可以建立衔接规范体系以弥补三项制度在运行当中的弊病。第二类观点主要倾向于把城镇居民医疗保险制度和新农村合作医疗保险制度先统一为城乡居民基本医疗保险制度，同时与城镇职工基本医疗保险制度之前也建立必要的衔接制度。这类观点的提出是考虑到当前经济社会条件下，城镇职工基本医疗保险在筹资、基金管理、服务和待遇方面与另外两项制度还是有很大的区别的，现阶段将三项医疗保险制度进行全面的“大统一”是不合时宜的，也不现实；而新农合与城镇居民医疗保险两项制度本身在内容设计、运作实际等方面具有相似性，实现两者之间的统一也具有必要的社会经济基础，因此为了适应城镇化进程的要求，统筹城乡发展的需要，在基础医疗保障方面体现全民的公平的价值定义，有必要将城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗相统一。第三类观点认为，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险制度的统一应该缓步进行，而不能操之过急。因为现阶段中国在城乡之间，不同地域之间的经济社会发展不平衡，城乡居民在医疗保险意识观念、需求、消费等方面存在着很大的差异性。城乡医疗保险法律制度的盲目统一极易造成城乡居民因为医疗资源利用水平的高低而造成的矛盾，继而出现城乡的不公平。因此在两项制度统一的问题上应当充分考虑相关因素，而不宜盲目地统一。

单独以城乡经济社会条件巨大的差异性作为保障城乡居民医疗健康的两套基本医疗保险制度之依据是不合理的。事实上，在更多具体的医疗保险地域内，城乡居民之间的社会经济基础、收入差距并不是非常的悬殊，随着城镇化进程的不断推进，越来越多的农村居民与城镇居民融合在了一起，有了相近的社会经济环境、就业机构或者更多条件的接近。这些经济社会条件的相近也为两项制度统一奠定了基础。笔者认为更合理的划分还是应当从居民的“职业性”，即是否属于正式的职业者或者说就业人员。因为城镇职工基本医疗保险保障的是正式的就业者，而另外两项制度则保障的是非正式的就业者。保障就业者和非就业者的医疗健康的制度方面在筹资方式、服务待遇、基金管理等很多方面存在着很大的差异性，他们之间的统一是不切合现阶段的经济社会发展实际的。而比较现实的做法则可以考虑在全国范围内的非职业居民的医疗保险法律制度的统一，即将制度设计相近的新农合和城镇居民医疗保险法律制度相统一，建立城乡居民基本医疗保险制度。

（一）城乡居民基本医疗保险法律制度的统一的社会经济基础相似

尽管从客观层面来说，城乡居民在收入、消费水平和城乡地区的发展还是存在着明显的差距，但是如果我们一个具体的基本医疗保险统筹区域作为样本，实际上该区域的城乡居民所依靠的社会经济基础是相近的，城乡居民之间的收入差距也逐渐地接近或者说不明显。随着我国40多年来经济改革的加快发展，我国城乡“常规的”或“标准化”的“正式就业者”，在数量上已被“非正式”或“非标准化”机构、临时性、随意性、非全日制、移民工人和劳务承包、劳务派遣的劳动者所超越。同一统筹区域内城乡居民基本医疗保险所依据的经济社会条件的相似性，是城乡居民基本医疗保险法律制度统一的社会经济基础。

（二）城乡居民基本医疗保险统一的具体操作的可行性

新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险在具体的制度设计和运作模式都比较相似，两项制度在筹资方式，筹资水平，医疗保险待遇等主要方面都很接近，并且随着城镇化进程的推进，城乡居民收入差距在逐步接近，两类群体身份界限正在消失，对于城乡居民采用两套不同的医疗保险模式，一来没有什么现实的积极意义，二来城乡居民基本医疗保险法律制度的统一有助于减少医疗资源的浪费和管理上的不协调。城乡居民基本医疗保险法律制度的统一，是统筹城乡发展，提高医疗整体服务水平，公正公平实现社会和谐发展的要求。具体说来：

1。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度都属于我国医疗社会保险的基本范畴。保障的群体之间在各自的权利、义务、法律责任是一致的。

2。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险保障的都是没有正式职业的人群，即非职工性质的群体，而在一个特定的统筹区域内，这两类人群的收入，就业情况其实大抵相近并没有大的差别，政府在保障居民医疗健康方面理应从社会公平的角度出发给以相同的待遇。

3。两项制度在内容方面是基本相同的，尽管新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度在名称上是不同的，但实际考察中两项制度在参保方式、筹资手段、基金的管理、基金运营、医疗服务待遇等方面是相似的。

三、城乡居民基本医疗保险法律制度统一的总体框架

（一）城乡居民基本医疗保险法律制度统一的总体目标

统一的城乡居民医疗保险制度应是惠及全体城乡居民，极具社会价值的制度，体现在公平公正的在筹资、管理、支付、服务等领域实现统一，使他们不因为户籍、收入情况、所在地域的限制而有差别的享受最基本的医疗保障。这项制度是在统筹城乡发展的政策背景之下，通过政府、社会、个人的互助共济以分散社会的风险。统一城乡居民医疗保险法律制度的总体目标是将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项相似的制度统一，通过制度与政策在深度权衡的基础之上优化改进，形成更加高效合理的城乡统一的医疗保险法律制度，实现一定的统筹区域内的城乡居民在医疗保障水平、医疗服务水平，筹资标准和受益水平上的基本一致，使和谐的概念在基本医疗保障方面得到深刻的诠释。

1。对现在的医疗保险保障的人群进行更合理的划分。依据居民的身份划分医疗保险服务人群存在着一定的局限性，并且也不符合当前城乡统筹发展、公平公正实现和谐发展的目标。笔者的观点在于：现阶段一方面可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一成城乡居民基本医疗保险法律制度，另一方面按照是否正式从业的划分标准，将城乡职工、农民工、公有或者非公有的单位的职工纳入城镇职工基本医疗保险的体系中去，最终形成以城乡居民医疗保险法律制度和城乡职工基本医疗保险法律制度的新“二元”医疗保险制度结构。这种以居民是否从业为标准划分医疗保险对象的意义，在于统一城乡非职工基本医疗保险法律制度之后，不仅能够扩大医疗保险的覆盖范围，而且使得城乡居民能够在缴费、支付、就医等方面享受到公平的待遇。同时也弥补了原有碎片化、分割化运行传统医疗保险制度的缺陷，避免了医疗保险制度分设，管理体制分散所带来的医疗资源的不合理配置。