第一节 运动功能评定（第4页）
评定者通过目测观察病人行走的全过程，然后根据所得印象也可是录像资料或逐项评定结果，作出步态分析的结论。此方法是一种定性分析方法。检查时，嘱病人以自然和习惯的姿势来回行走数次，检查者从不同的方向反复观察，注意观察病人步行时全身姿势是否协调，各时相中两下肢各关节姿势、位置和幅度是否正常和适度，骨盆的运动、重心的转换和上下肢的摆动是否和谐和对称，行走的节律是否正常，速度是否合适。然后可根据需要，让病人快速和慢速行走，上下坡或上下楼梯台阶和绕过障碍物的行走，并在行走中要求病人拐弯、转身和立定，以及坐下站起、缓慢踏步等动作，必要时还可让病人单足站立或闭眼站立与行走。对须用拐杖、助步器和矫形器的患者，除进行持拐或杖的步态检查外，尽可能令其放下这些辅助器具来观察徒手行走的步态，以便显示出应用助步器时可能掩盖住的异常。并可与关节活动度、肌力、肌张力、下肢感觉及平衡协调功能检查等的结果相互参照，能够明确了解步态异常的原因和性质，并为步态矫正提供指导。但是本方法主观性强、可靠性差，难以多个环节和阶段进行观察。临**常用依据见表3-8。
表3-8观察法临床常用依据
2。定量分析法
此类方法为借助器械或专门设备来观察行走步态，以得出可记录下并能计量的资料的方法。由于利用目测所进行的步态分析和检查，受检查者主观原因的影响较多，而且难作量化的分析，评估结论相对粗略。因此，应借助器械和设备作一些定量分析，所用器械和设备，如卷尺、秒表、量角器等测量工具加上能留下足印的相应物品进行关节活动度检查、各肌群肌力检查、下肢长度测定和脊柱、骨盆的形态检查等；在步行中利用肌电图、录像或多维高速摄影等设备；还可采用相当复杂与先进的专门装置，如电子量角器、测力板或测力台，甚至三维步态分析系统来进行此项工作。
3。三维步态分析系统
由以下四部分组成：①处于同一空间，但分布在不同位置的一组带有红外线发射源的红外摄像机和能粘贴在测试部位的红外反光标记点；②用以测量行走时地面支撑反应力的测力台；③用以观察动态肌电活动的肌电遥测系统；④用以调控以上三组装置同步运行并对观测结果进行分析处理的计算机及其外围设备。可以运用各种高科技的测试手段对行进中的各种参数进行适时的采集和处理（如脚与地面之间的相互作用力、各关节点在空间的坐标位置等），并在此基础上计算出某些反映人体步态特点的特征参数（如关节角度、质心位移、肌肉产生的内力矩及肌肉功率等），从而实现对人体运动功能进行定量分析。步态分析系统能够提供精确的步态图形和有关参数，有利于步态的评估，但因其设备昂贵，一时尚难以普及。
4。步行能力评定
一种相对比较精细的和半定量评定。常用Hoffer（见表3-9）步行能力分级和Holden（表3-10）步行功能分级。
表3-9Hoffer步行能力分级
表3-10Holden步行功能分级
（四）常见异常步态及其原因
1。中枢神经损伤所致的异常步态
（1）偏瘫步态：偏瘫指一侧肢体正常，而另一侧肢体因各种疾病造成瘫痪所形成的步态，由于患侧膝关节因僵硬而于摆动相活动范围减少，患侧足下垂内翻，为了将瘫痪下肢向前迈步，摆动相患侧肩关节下降，骨盆代偿性太高，髋关节外展、外旋，使患侧下肢经外侧画一个圆弧将患侧下肢向前迈出。又称画圈步态。
①提髋型：在摆动前期或早期，由于股四头肌不恰当的运动。使患侧下肢伸肌**模式占优势，再加上屈髋肌无力，腘绳肌收缩和不充分的跖屈肌活动，使得摆动相不能屈膝、踝背屈，患侧通过躯干向健侧倾斜，提髋来代偿性的提起下肢完成下肢的活动。
②膝过伸型：由于股四头肌无力或**，踝跖屈肌无力或**踝背屈肌无力和跟腱挛缩或者行走时股四头肌与股二头肌收缩不协调，使患者膝关节在支撑相出现过度伸展，髋后突。
③瘸拐型：由于股四头肌**或腘绳肌**，加上踝关节跖屈肌的持续收缩，出现行走时摆动相不能选择性的屈伸膝关节摆动患腿，如果摆动相开始时患腿髋关节即屈曲。同时由于屈肌共同运动模式未被打破，膝关节屈曲足呈内翻，在摆动相结束时膝关节需伸展，此时又**了伸肌共同运动模式，患足跖屈，踝关节不能背屈，因而足跟不能着地，患腿在支撑相不能负重，步态不稳或瘸拐型。
④画圈型：由于患侧下肢屈髋屈膝肌和髋内收肌收缩能力下降或伴有股四头肌**出现，行走时摆动相患腿髋内收屈髋屈膝及踝背屈动作困难，为了抬起患腿只得将骨盆上抬向后旋转，髋关节外旋外展，呈环形运动或跨栏步态。
（2）脑瘫步态：
①马蹄内翻足：马蹄样足下垂足内翻，足前部内收跖屈，通常足下垂合并跟腱挛缩，而足前部跖屈且常合并有跖筋膜挛缩和高弓足畸形，行走时，比目鱼肌、腓肠肌或胫骨后肌的不协调运动，使摆动相出现踝过度跖屈，因为跟腱挛缩或踝背屈无力，表现为支撑相多用足尖或足外侧缘着地，甚至用足背外侧着地行走。
②蹲位步态：由于腘绳肌**，或髋屈肌**、跖屈肌无力、跟腱**等原因，使得患者支撑相髋内收和内旋，膝关节过度屈曲，同时足呈马蹄形，足趾外展；在摆动相中期屈膝减少、末期缺乏伸膝。
③剪刀步态：脑瘫患者由于髋内收肌张力过高，双膝内侧呈并拢状，行走时，双足尖点地，交叉前行，呈剪刀状。
④舞蹈步态：为双下肢大关节的快速、无目的、不对称的运动，多见于四肢肌张力均增高的脑瘫患者，支撑相足内翻，踝缺乏背屈，足尖着地，身体不能保持平衡。摆动相双侧髋关节、膝关节屈曲困难。行走时，上肢屈曲，不协调抖动，双下肢跳跃，呈舞蹈状。
2。周围神经损伤所致的异常步态
（1）臀大肌步态：臀下神经损伤时，导致臀大肌无力，髋关节伸和外旋受限。行走时，由于臀大肌无力，表现为挺胸、凸腹，躯干后仰，过度伸髋，膝绷直或微屈，重力线落在髋后。整个行走过程重心在水平面前后方向的移位要大于在垂直面内的移位。
（2）臀中肌步态：臀上神经损伤或髋关节骨性关节炎时，髋关节外展、内旋外旋均受限，行走时由于臀中肌无力，使骨盆控制能力下降，支撑相受累侧的躯干和骨盆过度倾斜，摆动相膝关节和踝关节屈曲增加以保证地面廓清，身体向两侧摇摆，典型步态特征呈鸭步。整个行走过程重心在水平面左右方向的移位要大于在垂直面内的移位。
（3）股四头肌步态：股神经损伤时，屈髋关节伸膝关节受限。行走时，由于股四头肌无力，不能维持膝关节的稳定性，支撑相膝后伸，躯干前倾，重力线落在膝前。整个行走过程重心在垂直位移动的幅度较大。
（4）胫前肌步态：腓深神经损伤时，足背屈、内翻受限，其特征性的临床表现是早期足跟着地之后不久“拍地”，是由于在正常足跟着地之后，踝背屈肌不能进行有效的离心性收缩控制踝跖屈的效率。行走时，由于胫前肌无力使足下垂，摆动相足不能背屈，以过度屈髋屈膝，提起患腿，完成摆动。整个行走过程身体左右摆动骨盆侧向移位幅度大。
（5）腓肠肌步态：胫神经损伤时，屈膝关节、足跖屈受限。行走时，由于腓肠肌无力，支撑相足跟着地后，身体稍向患侧倾斜，患侧髋关节下垂，蹬地无力。整个行走过程重心在水平面左右方向的移位要大于在垂直位面内的移位。
3。骨关节疾患所致的异常步态
（1）疼痛步态：一侧下肢出现疼痛时，常呈现出逃避疼痛的减痛步态，其特点示患侧支撑相时间缩短，以尽量减少患侧负重，步幅缩短。此外，患者常一手按住疼痛部位，另一上肢伸展。疼痛部位不同，表现可有些差异。髋关节疼痛者，患侧负重时同侧肩下降躯干稍倾斜，患侧下肢外旋、屈曲位，尽量避免足跟着地。膝关节疼痛患者膝稍屈，以足趾着地行走。
（2）短腿步态：患腿缩短达2。5厘米以上者，该侧着地时同侧骨盆下降导致同侧肩倾斜下降，对侧迈步腿髋关节过度屈曲、踝关节过度背屈。如果缩短超过4厘米，则缩短侧下肢以足尖着地行走，其步态统称短腿步态。
4。病变特征性步态
（1）帕金森步态：是刻板步态。表现为启动困难、行走时双下肢交替迈步动作消失、躯干前倾、髋膝关节轻度屈曲、踝关节摆动相时无跖屈，足擦地而行、步幅缩短表现为步伐细小。由于躯干前倾，导致身体重心前移。为了保持平衡，患者以小步幅快速向前行走，不能随意骤停或转向，呈现出前冲或慌张步态。
（2）小脑共济失调步态：由于小脑功能障碍所致，患者行走时以两上肢外展以保持平衡，两足尖距过宽，高抬腿足落地沉重；不能走直线，而呈曲线或呈“Z”形前进；因重心不易控制，故步行摇晃不稳，状如醉汉又称酩酊或醉汉步态。
（3）持拐步态：因各种原因导致单侧或双侧下肢行走过程中不能负重者，需用拐杖辅助行走，称持拐步态。根据拐杖与下肢行走的位置关系，将持拐步态分为两点步、三点步、四点步、迈至步和迈过步。
思考题
1。病人，女，45岁，两个月前外伤致右肱骨中段骨折，手术固定后发现右手腕和手指不能抬起，右拇指背侧和前臂挠侧麻木，伸腕、伸指和屈肘无力，前臂挠侧感觉减退。临床诊断：右肱骨中段骨折合并右桡神经损伤。简述对病人存在的运动障碍要进行哪些方面的评估。
2。简述平衡与协调能力评定的方法。