第一节 儿童自闭症的箱庭治疗（第3页）

积累体验本来是儿童探索世界和认知发展的正常模式，在低龄普通儿童身上我们都很容易观察到类似的重复现象。但是，他们可以很快地跨越这个阶段，进入更高级的探索模式阶段。自闭症儿童似乎不能很好地储存或者加工这些经验，因而停滞在这一阶段上。熟悉的体验容易让他们产生安全感，所以必须在尊重和理解的前提下，很好地保护和利用自闭症儿童重复玩法带来的安全感，并在此基础上引进和丰富游戏内容。治疗者在适当的时候示范新玩具和新玩法是十分必要的。而当他们掌握一种新的玩法后，又会经历一个反复重复的阶段，治疗者要循序渐进地引导和示范。

3。混乱

混乱是指箱庭作品无结构，各种玩具无选择地乱扔，玩具位置无挑选地乱放或者仅仅出现某一部分的结构（图3-4）。

在一般的意义上，混乱可能与两个心理因素有关。其一，是反映了自闭症儿童心理操作能力的不足，他们还无法组织一个有结构的箱庭作品，这和他们认知水平较低有关；其二，当一个高功能的自闭症儿童的箱庭作品也体现出明显的混乱特征的时候，可能反映了他们当下的心理紊乱和某种难以言说的情绪困扰。

4。限制

与混乱相反，某些自闭症儿童的箱庭制作过程体现了严重的刻板和限制以及极端的秩序感（图3-5）。

图3-4散乱无序的玩具

图3-5排列整齐的玩具

自闭症儿童往往严格地只选择某个或某类玩具，严格地按某种顺序排列玩具，甚至是自我恪守固定的治疗地点和时间。刻板和限制行为是自闭症儿童对于掌控感和确定性的合理需求。虽然他们的这种行为是一种固着，治疗者不应该粗暴地改变或者打断，但是在给予尊重和理解的基础上，应寻求合适的时机，渐进地促进固着行为自然地、低威胁地改变，这是对治疗者的考验。

大多数自闭症儿童因为对箱庭游戏的喜爱，能够容忍一些改变并控制自己的情绪冲动。例如，一个自闭症儿童对于地点和路线严重刻板。为了克服这一症状，母亲每次来箱庭室的时候故意改变路线。患儿一开始哭闹，但是母亲不断告知是去玩箱庭，患儿便逐渐能容忍路线的改变。在治疗室内，有的自闭症儿童每次都有近乎仪式性的刻板行为，如只玩形状相同的玩具，进行严格的排列，甚至把治疗者完全排除在外，推治疗者固定于座位，禁止靠近等。如果治疗者能静默地陪伴，让他感到安全后再慢慢尝试接近，会加速咨询关系的建立。或者可以多次投其所好地事先找出他想要而找不到的玩具，他慢慢地开始接纳治疗者，允许治疗者帮助他按照自己的顺序摆上原本要摆的玩具，直至能够在他的掌控下与治疗者轮流摆玩具，从而很好地建立了合作关系。这样最终的治疗效果也会让治疗者和家长感到非常欣喜。

5。创伤

某些自闭症儿童的箱庭作品中存在比同龄孩子更多的外形恐怖的动物（图3-6），并且常常充斥倒置、毁灭、搏斗、吞噬和死亡等主题（图3-7）。这可能与他们时常感受到环境的压力，存在较多的负面心理体验有关。而令我们惊奇的是，多数自闭症儿童表达恐惧的方式与普通儿童非常相似，这是否也说明他们的后天认知有一定的损害，但是仍然有着相对完整的集体无意识？

图3-6外形恐怖的动物

图3-7毁灭与死亡的主题

6。社会性体验与现实感的缺失

尽管普通儿童的游戏有较多的想象，但是他们经常在箱庭游戏过程中再现日常生活内容，或者利用假想游戏来表现自己的现实社会生活，如一家人出游、过生日、去吃饭等。此过程中也较多地体现了人际关系内容、家庭成员的合作冲突等。在良好治疗关系的前提下，他们热衷于与治疗者互动，也愿意与治疗者分享他们在日常生活中的感受，从而较快地达到疗愈的目的。

有的高功能自闭症儿童能在箱庭里完成结构完整的场面，但是较少与现实有明显的联系，这与他们对外在关注的缺失，与现实的关联薄弱有关。即使偶尔在游戏中表现其日常生活场景，也很少使用带有情绪描述的语言，这与他们语言能力的局限和对自身情绪缺乏清晰的认知有关。他们即使在游戏中不停地说话，也仅限于仿说或者自言自语，与当前游戏以及治疗者没有太多相关。这就导致在治疗初期，自闭症儿童无法像普通儿童一样较快地通过这些虚拟游戏达到处理内心冲突的目的。

对于这样的自闭症儿童，我们可以尝试用再现生活情节的办法，来加强他们的现实感。例如，鼓励他们摆出自己过生日时的场景，帮助他们表达自己的感受或者揣测别人可能的感受等，从而达到促进他们社会性发展的目的。这种社会性的差异也表现在自闭症儿童箱庭作品的性别差异上。随着年龄的增长，普通儿童喜爱的玩具种类和游戏模式会慢慢出现明显的性别差异。自闭症儿童这种游戏的性别分化远远低于同龄的普通儿童。图3-8是一个自闭症女孩制作的箱庭，图3-9是一个自闭症男孩制作的箱庭，这在一定程度上说明他们对自我性别认知发展的滞后。

图3-8一个自闭症女孩的作品

图3-9一个自闭症男孩的作品

我们在箱庭游戏过程中可以有意识地用人物玩具反复地教授、提醒、强化自闭症儿童对性别的认知。一个对自身性别认知模糊的自闭症儿童，在每一次游戏中拿到人物玩具时，治疗者都引导其确认是男生还是女生，将来做爸爸还是妈妈。反复地确认以后，儿童的性别认知会逐渐明确。当然，其他类型的认知引导在自闭症箱庭治疗中也是很普遍的。

7。指代和象征能力的缺失，想象力及注意力的缺乏

相对于普通儿童，自闭症儿童物物联结、以物代物、以物代人、以人代人等能力明显低下。普通儿童会把沙子塑形成他们口中的小山、河道，一会儿拿一块木棒当枪用，一会儿拿箱庭里的小人偶当作自己的爸爸妈妈，一些小动物也容易被拟人化，重演他们在现实生活里的情节和感受、卡通片里的故事片段等，而且他们也会想象一些自己希望实现的生活。

自闭症儿童的箱庭游戏也会有类似内容，但是质和量明显低于儿童，而且热衷于重复简单的操作。而且当他们刚刚发展出一个场景的时候，注意力就开始转移，很难维持这一种持续的情节发展。尽管普通儿童也有注意力短暂、游戏主题容易转换的特点，但是他们即使制作短小的游戏，过程也大多结构完整，而且不影响他们丰富的想象力的发挥。但是，自闭症儿童大多在情节的完整性上存在问题，丰富的想象当然愈加缺乏。

（二）自闭症儿童箱庭治疗中沙子和水的使用

沙子是箱庭治疗中必不可少的媒介。玩沙给人们提供了一个自由、释放和受保护的空间。自闭症儿童因为普遍存在感知觉异常，他们在开始阶段要么表现为极度敏感，不敢动沙子，始终用嘴吹沙子或者用玩具推开沙子，要么表现为极度喜爱，反复地摩挲沙子或者一定要往身上撒沙子，有的甚至坐在沙箱内不愿离去。有相当数量的自闭症儿童在治疗的开始阶段喜欢吃沙子，这可能与他们固着于用嘴探索的心理发展阶段有关。这种情况我们试着用小米等代替沙子，结果孩子就不吃小米，而当换成沙子的时候，这些孩子还是要吃沙子。

对喜爱沙子的自闭症儿童，治疗者可以借由与沙子的接触、玩弄、流动来调动他们某些缺失的感觉，而堆沙、塑形可以让自闭症儿童比较容易地获得成就感。与自闭症儿童一起玩沙可能是治疗者与他们建立沟通关系时最容易切入的时机。有趣的是，随着治疗的深入，原本极端抗拒沙子的触觉敏感型的自闭症儿童，当他们在治疗者的耐心引导下不再惧怕动沙而且找到了玩沙的乐趣的时候，他们在箱庭外的触觉敏感问题会得到很好的改善，例如，一个个案在箱庭内克服了对沙子的恐惧后，其对人群拥挤的恐惧也得到了奇迹般的改善。我们可以体会，一个对别人的无意碰撞都无法忍受的人，与别人建立安全、自由的有效关系是一件多么不容易的事。他们通过接触沙子来降低触觉敏感程度，慢慢走出强大的防御屏障，实现与外界的有效联结。

自闭症儿童使用沙子的方式是撒沙、搅和（水和沙子或沙子和小米等）、塑形、掩埋，甚至是当作米饭和水等。一般低功能自闭症儿童只限于撒沙、搅和，较少出现塑形和掩埋，中、高功能自闭症儿童可能上述方式都出现。

水给自闭症儿童一种轻松感、包容感和满足感并引发其想象，这一点水与沙子的功用可能是类似的。在自闭症儿童的箱庭治疗过程中，玩水和玩沙一样可以起到减弱防御和固着的作用，而且水还有消解的作用。沙水的混合给被治疗者以混沌的感觉，就像宇宙和生命形成之初。掺了水的沙子更容易塑形，做成山川、隧道、桥梁以及动植物等，可以充分地帮助自闭症儿童表达内心和发挥想象力。在治疗者未提供水的情况下，自闭症儿童主动提出要水可能是其内心潜能被激发的表现。但是，对沙子和水过于喜爱和沉迷，很可能影响自闭症儿童对玩具以及治疗者的关注。对于是否提供水、什么时候提供水、什么时候取消用水，源于治疗者的主观判断。水的使用要谨慎，因人而异，对低功能自闭症儿童和强攻击性的自闭症儿童笔者不建议提供水，否则将会把治疗室弄得乱七八糟而使我们乃至家长不知所措。