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三、外来动力：美式公共卫生思想的扩散

自北洋政府面临着严峻的财政危机之后，依赖于中央财政拨款的北京警察经费时常面临被裁减的威胁，边缘化的卫生事务成为京师警察厅削减经费的对象。国家建立的公共卫生制度不能行之有效，甚至连环境卫生都难有改进，更遑论医疗保健。国家作为行动者已失去变革处于停滞中的卫生行政的动力和能力，既缺乏新的思想观念也缺乏物质基础。在这种状况下，北京公共卫生需要新的行动者带来新要素推动制度变迁。20世纪20年代初，美式公共卫生思想向世界范围的扩散不仅带来新观念，而且由于具有这种思想的行动者致力于与地方社会相结合，因而形成一套在地化的认知范式和规范框架，成为制度变迁的外来动力。这是一种由医学技术进步带来的诱致性制度变迁，国际组织及其在华代表扮演了关键行动者的角色，可将其看作是由下而上的制度变迁。

20世纪初，洛克菲勒基金会大力资助公共卫生学科的发展，1916—1927年共捐给美国及海外各公共卫生学校2500万美金。[33]在资助公共卫生学科大力发展的同时，基金会极力在世界范围内推广公共卫生新思想，花费几百万美金为外国医学工作者提供公共卫生培训。1913年6月27日，洛克菲勒基金会创立国际卫生委员会，致力于在美国之外推行公共卫生项目，旨在“提升公共卫生，传播科学医学知识”。该基金会成为在公共卫生领域文化—认知性、规范性和规制性制度领域实施权威的重要行动者，应用有限资源制定规则、设定标准、传播原则等，垄断了公共卫生话语体系。毕业于霍普金斯大学公共卫生学院的兰安生成为基金会在华的重要代表。他的积极活动促使美国公共卫生制度扩散进入中国，开启了本地化的进程，进而推动了已有警察卫生制度的转化。[34]

在兰安生的推动下，协和医学院建立公共卫生系，在完全美式科学医学教育的基础之上，中国的现代公共卫生学科得以发展，公共卫生的认知范式具备了坚实的物质基础，形成一套具有科学权威的话语系统。兰安生提出，公共卫生一方面是提升健康和预防疾病的科学，另一方面是一种机构，通过努力医学应该成为人人可以平等享用的福利。这种观念与警察卫生制度有着很大的不同：前者提倡应用预防医学防治疾病，后者强调维持环境卫生预防疫病；前者将公共卫生视作一种公共服务，强调国家治理的技术性，后者依靠国家强制力规制人们行为；前者注重通过卫生教育改变个人的日常生活习惯，后者以惩罚改变人们的不卫生行为。

公共卫生系的教师和学生们逐步成为新公共卫生制度在中国扩散的关键行动者。作为一种科研组织，它为公共卫生提供了一套系统的新认知范式，推广具有建构作用的科学话语。此后，由专业语言、概念和逻辑规则构成的话语系统，成为公共卫生领域的主流话语。人们只能采用特定的基于预防医学的公共卫生概念来理解和阐明相关事务。正是通过这种话语生产和控制，新公共卫生的认知范式塑造了人们对公共卫生基本范畴的理解，进而影响到后来的制度转化。

新的认知范式要得到社会大众的支持并成为社会共识，需要一个普及化过程。丙寅医学社成为将建立在科学医学基础上的公共卫生新思想从象牙塔向社会延展的重要行动者。1926年，以杨济时为首的协和医学院的学生和青年医生组成丙寅医学社，为报纸撰写文章，发行通俗医学刊物《医学周刊集》，向人们宣传科学医学知识。他们运用掌握的科学医学知识，对北京公共卫生的方方面面进行深入浅出的分析，不仅批判旧的公共卫生观念，宣传新的公共卫生思想，而且抨击既有公共卫生制度，讨论如何建立起符合科学医学原则的公共卫生，为未来的发展提供可选择的路径。[35]

此外，协和医学院还与京师警察厅署合作，设立公共卫生试验所，将社区卫生思想付诸试验，真正将公共卫生新思想与北京地方社会结合起来，创制出一套新的规范框架，为制度转化提供了范本。兰安生认识到，新公共卫生思想若要在地方实施，必须与已有制度结合，特别是要得到警察厅的支持。他利用与中央防疫处处长方擎的私交，于1925年5月29日与京师警察厅合作建立试办公共卫生事务所，开始将公共卫生思想付诸地方实践。该所得到洛克菲勒基金会的资助，1925年资助经费25413。96元，占总支出的58。17%。[36]该所兼具两项任务，一是发展出适合在中国推行的小区卫生模式，二是设计出既适合医学生又适合护士生实习的方案。[37]卫生事务所试图使医学生通过实习了解中国最需要的公共卫生工作是什么，在现有条件下什么方法是可行的，什么方法是最可能成功的[38]。作为公共卫生新思想的试验场，公共卫生事务所对此后中国公共卫生的制度转化有着重要作用，不仅创建了一套规范框架，而且培养了各级行动者，既有精英领袖，也有基层官僚。

公共卫生事务所在公共卫生制度框架设计方面进行了有益的尝试，该所组织的规范框架成为制度转化的模型。在兰安生指导下，事务所遵循预防医学原则开展疾病预防和保健事务，不再仅仅停留在保持清洁等简单市政事务上。公共卫生事务所开办时，设立了卫生、统计、防疫和保健四科，每科都有相对完善的规范性制度。

更重要的是，公共卫生事务所为制度转化培养了专业行动者，成为中国公共卫生领导人才的孵化器，各科科长和科员后来都成为该领域的领导和专家，或担任中央、地方卫生机关的负责人，将公共卫生新思想推行到其他地方；或成为卫生统计、妇幼保健的专家，促进中国预防医学各项事业的发展。此外，事务所注重培训基层专业公共卫生人员，尤其是自1926年10月起正式开始系统地培训公共卫生护士。公共卫生护士需要走入小区，走进家庭，因此为期两个月的培训特别注重教授家庭卫生服务的知识。

在肯定美国公共卫生扩散的积极作用的同时，还应认识到其隐含的两大制约因素。一是这种扩散带有显著的政治目的，实际是美国与日本在华文化竞争的重要内容。自一战后，日美在东亚形成竞争态势，医学领域成为双方争夺的重要领域，美国旨在以此削弱日本对华的影响力。一是美式公共卫生的扩散带有科学霸权的思想，往往忽略当地已有的文化系统。兰安生是美式公共卫生的坚定信仰者，但他忽视中国具体的社会条件，忽视已有的医学文化传统，反而将其视为没有传统，认为能够轻而易举地建立起新的公共卫生实践，实际上将坚守传统文化信仰的普罗大众推向自己的对立面。[39]

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