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癔症研究008

正如总结的那样，让内的观点已对癔症素质这个重要的问题给予了回答，即癔症类型（typushystericus）的本质（这个术语在本质上如同我们所说的痨病型，我们理解为它是长而狭窄的胸廓、小的心脏等）。让内认为癔症的素质为先天性心理薄弱的一种特定的形式。对此，我们愿简要地提出我们自己的观点如下：这不是因为病人的心理薄弱而发生意识分裂，他们所表现的薄弱心理是因为他们的心理活动被分割，只有其一部分能力受他们的意识思维支配。我们不能认为心理薄弱癔症类型，是癔症素质的本质。我们试图举个例子使这两个句子的第一句变得意思清楚起来。我们常能在我们的一个病人（凯瑟琳娜·M夫人）身上观察到意外事件的如下过程。当她感到相对较好的时候，一种癔症症状就可能出现了，即痛苦的、强迫性的幻觉、神经痛，或其他类型，其强度可能在某时也增加。同时，病人的心理能力持续降低，过了数天后任何一个非第一位观察者都会有可能认为她是心理薄弱。然后，她可能缓解这种潜意识观念（常常属于遥远过去的一种心理创伤的记忆），这或者通过医生对她的催眠，或者她在活跃情绪的烦躁状态下突然描述意外事件的方式。当发生这种情况时，她不只是变得安静和快活，而且摆脱了痛苦的症状；这时总是令人惊奇地观察到她智力的广度和清晰性以及她理解和判断的敏锐性。她能很好地下棋，这是她消遣的爱好，她喜欢每次下两盘棋，很难把她看成是缺乏心理综合能力的人。但不能回避的印象是在意外事件过程中，正像我已描述过的，潜意识观念本身激起她的那一部分心理活动的不断增加，这种情况发生得愈多，则意识思维所起的作用这部分就变得愈小，直至降低到完全的低能；但在那时，我们用很聪明的维也纳人的说法，她是“在一起”（字面上意思是“一起”，意指“一个人的正确心理”），她具有相当非凡的心理能力。

我们还要引申出的是正常人中的一个可以比较的状态，即不是注意的集中，而是全神贯注。如果某人因一个活跃的观念而“全神贯注”时，如担忧，则他的心理能力同样会降低。

每一个观察者大都受到他所观察的患者的影响，我们倾向于认为让内的观点形成主要是在对心理薄弱的癔症病人的详细研究过程中，这些病人因为疾病和由此而引起的心理薄弱而不能料理自己的生活，所以是在医院和相应的机构中发现他们的。而我们自己对有教养的癔症病人的观察迫使我们对他们的心理持有根本不同的观点。我们的观点是：“在癔症病人中，可能发现头脑最清晰、意志最强、最有个性和最高水平批评能力的人。”癔症中不排除有大量天才、可靠的心理天资的人，但是由于疾病的缘故，而使他们不可能有真正的成就。然而，毕竟癔症的最高典范圣·特丽萨就是一个天才并有伟大的实干能力的女人。

但是，在另一方面，极傻、无能和意志薄弱的人也不是抵抗癔症的受保护者。纵然我们不认为这仅仅是疾病的一个结果，但我们必须认识到心理薄弱的癔症类型是常见的一类。但是即便如此，我们这里所发现的不是麻痹的、冷漠的愚蠢行为，而是一种过度的心理活动所导致的无效。我将在后面讨论天生素质的问题。这里我只是提让内的观点，即心理薄弱无论如何是癔症的根子，而心理分裂是站不住脚的。[271]

与让内的观点相反，我相信在许多病例中，其分裂的根由是过度效应，即两种异类的观念系列习惯性地并存着。已经频频指出的是当我们的意识思维被一系列和我们的活力毫无共同之处的观念所占据时，我们常常表现的不只是“呆板性”的活动，而且当我们的思维“忙于别处”时，我们毫无疑问也能够有心理功能。例如，当我们正确地大声朗读并有适当的语调时，但过后我们对自己所读的没有哪怕是一点的印象。

无疑有许许多多的活动，从机械性的活动诸如编织衣服或去水锈，到某些至少只需较少程度的心理功能的活动，许多人只要花一半的心思在所有这些工作上就行了。特别是对那些有非常活跃素质的人来说，他们对单调乏味的、简单的和无趣的职业感到痛苦，他们实际上有意使自己思考一些不同事情而自娱（参看安娜·O的“私人剧院”）。另一个相似的情况是发生在当一系列有趣的观念产生时，例如这些观念从书本和戏剧中而得到的，则会吸引患者的注意，并闯入他的思想中。如果这外来的一系列观念是带有强烈的感情色彩的话，则这种闯入是非常有力的（如，忧虑或渴望某人的爱）。这时我们便处于上述的全神贯注状态，然而这并不妨碍许多人执行相当复杂的活动。社会环境常常使某些活动必须重复，但即使处于这样的状态中，其思维也是正确的。例如，当一个正处于极度忧虑的痛苦中的女人，或一个处于强烈兴奋的女人，她能够履行她的社会责任和发挥一个和蔼可亲的女主人的作用。在我们工作的过程中，我们所有人在这类工作中所得到的成就是较小的，而自我观察似乎总是表明观念的情感群不仅仅通过联想而不时地被激起，而且它始终存在于心理，并进入意识中，除非它被某些外部的印象或意志行动所占有。

即使习惯上不容许白日梦掠过人们的心理，并出现在人们的日常活动中，某些情况在相当长一段时期可一方面引起从外部生活而来的印象和反应的改变，另一方面引起一组带有情感色彩的观念，如同坐在骑马人后面的盲目忧虑。在这些情况中，最突出的是对我们亲近的病人的照顾和恋爱。经验表明照顾病人和性欲方面的情感多半在对癔症患者病史较仔细的分析中起着主要的作用。

我怀疑心理功能的重复，无论是习惯性的，还是由生活中的情绪性环境所引起，它对心理的真正的病理性分裂起着一个实质性的倾向作用。如果两个相互并存的观念群的内容不再是同一类的，如果观念群中的一个观念不能进入意识中，则这种重复不知不觉进入另一种状态，就是说或被挡开，或在类催眠样的状态下出现。在这种情况下，不可能把这两个暂时分裂的趋向再合并起来，就像健康的人经常出现的那样，而潜意识的心理活动领域变成永久的分裂。这种心理的癔症性分裂与一个健康人的“双重自我”有同样的关系，就像类催眠状态与正常的幻想的关系一样。在后一对关系中，病理性的决定因素是记忆缺失，而在前一对关系中，起决定作用的是观念不易进入意识。

我们第一份病史，即安娜·O病例，我有必要继续回到这个病史上来，对其所发生的情况提供一个清楚的洞悉。这女孩有这样的习惯，当她完全健康时，在她日常的消遣中，允许一系列想象性观念掠过她的心理。而在她处于所偏爱的自我催眠的情况下，焦虑的情感进入她的幻想中，并产生类催眠的状态。在那种状态下，她有着记忆缺失。这种情形在不同的场合重复着，并且其观念性内容逐渐越来越多；但是它继续与完全正常的醒觉思维状态交替着。4个月后，类催眠状态增强，完全控制了患者。出现一次又一次的发作，由此引起一个病态，一个最严重类型的急性癔症。这样的状况持续了数月，伴有各种形式表现（梦游症期）；然后强制性地阻止它，接着再次与正常的心理行为交替着。但是，即使在她行为表现正常期间，仍有持续存在的躯体和心理症状（挛缩，一侧麻痹和言语的变化）。在这种情况下，我们知道这是基于观念的作用，而这些观念属于类催眠状态下产生的。这证明即使在她正常行为期间，属于类催眠状态的观念性情结，即“下意识”也存在着，并且她的心理分裂是持久存在的。

我没有第二个例子提供癔症发展的类似过程。然而，我想那份病史也从某种程度上说明了创伤性神经症的发展。在创伤性意外事件发生的最初几天后，每次类催眠惊恐状态的重复均回忆起那个意外事件。当这种状态愈来愈多地重复时，其强度如此减弱，它不再与清醒的思维状态交替，而只是与之并存着。这样的情形变为持续性的，而早先仅仅在惊恐发作时存在的躯体症状却得到永久的存在。然而我只能怀疑是这样的情况，因为我从未对这一类病例做过分析。

弗洛伊德的观察和分析显示了心理的分裂也可由“防御”引起，由令人痛苦的观念而造成意识的故意偏差而引起。然而，这仅仅发生在某些人中，我们因而把这些人归因于心理的特异反应。在正常人中，这样的观念或成功地被压抑住而完全消失；或它们未被压抑住而一直在意识中出现。我说不出这种特异反应的性质是什么。我只斗胆地提出如果防御不只是导致简单的转换性观念进入潜意识状态，而且导致思维的真正的心理分裂时，则类催眠状态的帮助是必要的。所以说，自我催眠创造了潜意识心理活动的空间或领域，驱使观念被挡开。但是，这可能就是我们必须认识的“防御”的病理意义。

然而，我不认为心理分裂的产生是我们讨论的一知半解的过程。因此，在它们的初级阶段，严重的癔症通常呈现出当时的一个综合征，可能描述为急性癔症（对男性癔症病例的回忆中，我们通常对这种表现形式诊断为“脑炎”，对女性病例的卵巢神经痛诊断为“腹膜炎”）。在癔症的急性阶段，心理特征是非常明显的，诸如兴奋的躁狂和发怒状态，迅速变化的癔症现象、幻觉等。在这种状态下，心理的分裂可能以上面我们试图阐述的不同形式发生。也许这整个阶段被看成是一个长的类催眠状态，这个状态的残余为潜意识观念情绪提供了核心，而在这种状态下的清醒思维却表现的是记忆缺失。由于我们对这种急性癔症的病因不甚理解（因为我不能冒昧地把安娜·O意外事件的过程进行一般化的应用），有可能还有一类，与上述讨论大不相同的心理分裂，被称为是不合理性的。[272]然而，毫无疑问地存在着这个过程的其他形式，它们仍隐藏在我们年轻的心理学科学之中，要肯定的是我们在这个知识领域中跨出了第一步，而我们目前的观点将实质性地改变未来的研究。

现在让我们探究最近几年对心理分裂这方面知识的进展，这是理解癔症方面已取得的成就。而这个成就在意义和重要性方面似乎是伟大的。

首先，这些发现使我们有可能从明显纯粹的躯体症状追溯到观念，而这些观念在病人的意识中是不能发现的（没有必要再进入这方面的讨论）。其次，他们告诉我们去理解癔症的发作，至少一部分是由于一个潜意识观念情结的产物（参看沙可）。但是，除此之外，他们也解释了癔症的某些心理特征，这点可能值得做更详细的讨论。

确实，“潜意识观念”从未或少有和难得进入清醒思维中，但它们影响着清醒的思维。它的影响首先是通过其并发症。例如，一个病人受到完全难以理解的无意义的幻觉折磨着，但在催眠中，幻觉的意义和动机却变得清楚起来。再者，它们通过做出某些观念来影响联想，这些观念比起它们没有受到潜意识强化的观念更活跃。因此，特殊的观念群持续地、带有一定的强制性作用于病人身上，迫使病人去想他们。（这种情况类似于让内的一侧麻痹病人。当他们麻痹的手反复被触摸时，他们什么也感觉不到，但是当要求他们说出感受到的触摸次数时，他们对多次的被触摸总是说成是一次。）再有，潜意识观念控制着病人的情调和他的情感状态。在展开她的记忆过程中，安娜·O对过去最初伴有活跃情感的意外事件的相应感觉使这一再现持续了数天之久，并且在她的催眠意识中，也呈现了清晰的回想。

这使我们对病人的“心境”明白易懂——他们似乎在清醒思维但没有动机的情况下具有莫名其妙和不合理性的情感变化。癔症病人的敏感性实际上很大程度简单地取决于他们内在的兴奋性，但是如果我们把“分裂心理”看作一块发音板发出像音叉一样的音调，则我们对那些较微不足道的原因所致的活跃情感就更容易理解了。任何激起潜意识记忆的意外事件均会释放尚未磨灭的这些观念的全部情感力量，而这种被唤起的情感与意识心理中所引起的情感是极不相称的。

我已在上面说到，一个病人的心理功能总是与她的潜意识观念的活跃性成反比。她意识思维的减少部分地是，但仅仅是部分地基于一种奇怪的心不在焉。在每一次她那一瞬间的“失神”后——这是不断地发生的——她不知道在这过程中想过什么。她在原发和继发状态之间，在意识的和潜意识的观念情绪中摇摆着。而这不仅说明她的心理功能的减退，而且说明占优势的情感是来自于潜意识。当她处于这种状态下时，她的清醒思维没有能量，她的判断幼稚，正如我所说的，她显得完全的低能。我认为这是由于下述的事实，即：如果大量心理兴奋被潜意识所占用，则用在清醒思维的能量就较少。

如果事情的这种状态不仅仅是暂时的，如果分裂的心理处于持续的兴奋状态，就像让内的半身麻痹病人一样，在这些病人中，不少于一半的身体所有的感觉只是由潜意识心理察觉到的，如果是这样的情况，那么清醒中大脑功能所剩无几，这是让内描述并认为思维的减弱是天生的原因。只有像尤兰德的柏特·德·邦那样的极少数人从不需要他们多一半的心理。[273]他们这种心理能量的减少确实造成许多人的薄弱心理。

因为心理分裂造成的心理削弱似乎也是某些癔症病人暗示性这一重要特征的基础。（我说“某些”是因为肯定在癔症病人中也有非常健康和最富有判断力的人。）

首先，我们通过暗示性理解到不能对出现在患者自己的意识中或从外部的口头词语或阅读中闯入的观念和观念情结（判断）做评价。对这样一些活跃闯进意识中的观念的总的评价，是基于他们通过联想而唤起了其他的观念，而这些观念中，有一些与新的观念是不相容的。因此，抵抗这些新的观念取决于潜在的意识中对抗性观念的储存，而抵抗的力度取决于新观念的活跃性和激起的记忆中观念的活跃性之间的比例。即使在正常心理的人中，这个比例也有很大的差异。我们所描述的智力气质很大程度上取决于这个比例。一个“多血质”（sanguine）的人总是为新人新事感到高兴，这无疑是因为他们较之安静、“黏液质”（phlegmatic）的人，记忆意象的强度要小于新印象的强度。在病理状态中，新观念的优势和对其缺乏抵抗使激起的记忆意象成比例地减少。也就是说，他们的联想能力相应地削弱和贫乏。这种情况发生在睡眠和梦中，发生在催眠中，也发生在心理能量减少的任何时候，但这并不减少新观念的生动性。

癔症中潜意识的心理分裂非常明显地提示了其观念内容的贫乏和不完整性。但是在某些癔症病人中意识心理易受暗示似乎也是由于这一点的缘故。他们天生的素质是兴奋的；在他们中间，新的观念是非常生动的。与此相反，他们智力活动本身及联想功能却减少，因为他们只有一部分心理能量受其清醒思维支配，而这又是“潜意识”分裂的缘故。结果，他们的自主暗示和紧密相连的暗示这两种抵抗能力减少，有时甚至完全消失。而他们意志上有暗示性似乎也归因于此。另一方面，幻觉的暗示性迅速改变感知觉中的每一个观念，使之成为一个实际的知觉，像所有的幻觉一样，它需要一种兴奋性达到异常程度的知觉器官，而这不能单独追根究底为心理的分裂。

六、先天素质——癔症的发展

几乎在这些讨论的每一个阶段，我不得不承认我们所热衷理解的大多数现象是根据人的天生特性。但忽视了去寻找超越这些事实陈述的任何解释，而获得癔症的能力也无疑与患者的一种特性有关联。因此，试图对它下更为正确的定义或许是有益的。

我在上面已解释了为什么我不能接受让内的观点，即癔症方面，其素质是基于天生的心理薄弱。医学实践者，如果作为一个家庭医生，他就有可能观察到癔症家庭所有年龄的成员，其必然倾向于认为这种素质是一种超越，而不是欠缺。在后来才得癔症的青少年，在病前大多数是活跃的、聪颖的和充满智力兴趣的，他们意志力常常是很好的。这包括女孩们晚上从**起来，偷偷地学习，而他们的父母不让她们这样做，怕她们过度劳累。他们用来形成健全判断的能力比起其他人来并不充足，但是在他们中间很少发现是头脑简单、智力迟钝和愚笨。他们的心理的过度个性使我的一个朋友下此断言：癔症发作是人类的花朵，是无果实的花，无疑却又美丽得像是重瓣的花一样。

这样便可能形成了他们的活跃、烦躁、渴望感觉和心理活动、不耐单调和乏味。可以说他们是这样一些人，其神经系统在静止时释放需要使用的过量兴奋。在青春发育期间及以后，这种最初的超越是由性的觉醒，即从性腺而来的兴奋的强力增加而补充的。因此，过剩的自由神经质能量产生了病理现象。

但是这些现象以癔症症状出现还必须明显地需要另一个条件，即个人的特异体质。毕竟大多数活跃和兴奋的人确实没有患癔症。因此我只能用含糊的和不明显的短语来描述这种特异体质，即“神经系统异常的兴奋性”。但也可进一步说这种异常性在于这个事实，即在这些人中，中枢器官的兴奋可流入正常情况下只受周围刺激影响的感觉神经装置，也可流入生长性器官的神经装置中，而后者因强力抵抗的作用而与中枢神经系统是分隔开来的。可能有过量兴奋的这个观念持续地存在着，并已进入感觉，血管舒缩和内脏器官中，故显示出某些病理现象。

像这类人，一旦当他们的注意力强制性地集中在身体的某部分时，正如坦克斯纳（1894，第165页以下）所说的，有关行为的感觉通路中，“注意力推进”超过了正常量。这种自由的、浮动的兴奋转入这个通路，产生局部的痛觉过敏。而结果是所引起的每一个疼痛达到最大的强度，每一种不适都是“可怕的”和“不能忍受的”。再者，在正常人中，一定量的兴奋在导入感觉通路后，总是将同样的兴奋留在感觉通路中，但在癔症病人中不是这样。另外，那些兴奋量不仅留下来，而且通过新的兴奋的流入而不断增加。因此，一个关节的轻微损伤会导致关节痛，由于卵巢肿胀所致的疼痛感会导致慢性的卵巢神经痛；并且这些人比正常人在循环系统方面更易受大脑的影响，因此我们发现有较多的神经性心悸、易晕倒、脸潮红和苍白等。

然而，对于周围神经器官较易兴奋这一点，我们不只是考虑为中枢性的影响。他们也是对适宜的功能性的刺激有一个过度和反常的反应。因适度努力所继发的心悸不亚于情绪兴奋所致的心悸；而血管舒缩神经引起动脉的收缩（“死亡手指”）却不是心理的影响。就像是关节轻微损伤留下了关节痛一样，急性的气管炎发作留下了神经性哮喘，消化不良留下了经常的贲门疼痛。因此，我们必须认识到源于中枢性的兴奋总量的使用不外乎是一般的异常兴奋这一特殊情况[274]这却是我们介绍该主题的一个最重要的观点。

因此，对我们来说，似乎这些症状的老一套的“反射理论”（reflextheory）不应当完全推翻，可最好把它简单地描述为“神经质”（ic）的，而这构成了癔症的经验性的临床症状。当然，呕吐是随着妊娠时子宫的扩大而出现，可能是因为有异常的兴奋引起微小的子宫刺激的反射方式，或甚至可能是卵巢大小上的周期性改变所致。我们于是了解来自器官变化所致的如此之多的间接影响，如此之多“有关疼痛”的奇怪例子，我们不能否定这样一个可能性，即一群有时由心理引起的神经症状可能在其他情况下受反射性行为的间接影响。确实，我大胆提出十分旧式的异端观点：甚至腿的运动薄弱有时可能是由**的感染引起的，它不是心理性的，而是由直接的反射性行为所决定的。我想我们要做的不是过多地坚持我们新的发现排斥其他观点或者寻求把他们应用在所有病例上。

我们对其他异常的感觉兴奋形式仍未完全理解：例如一般的疼觉缺失、麻痹区域、视野的真正受限等。经过进一步的观察来证明这些症状的一个或其他的心理来源，并因此解释其症状，这是可能的，或许有可能，但至今尚未做到这一点（因为我确实不敢把我们第一例病史中所发现的结果概括化），而且我不认为在适当地对此做追踪之前，就假设其起源的做法是正当的。

另一方面，我们已讨论的神经系统和心理的特性解释了许多癔症患者一两个非常熟悉的特征。在休息状态时，他们神经系统所释放的过剩的兴奋决定了他们不能耐受一种单调乏味的生活——即在疾病发生后，驱使他们渴望各种感觉，用各种“事仵”打破他们无效生活的单调，而最突出的事件是取决于事情病理现象的性质。

他们常常用自我暗示而达到这个目的。他们因病态的需求，导致愈来愈沿着这途径发展，就像疑病症的人害怕生病一样，这是判断癔症的一个非常明显的特征。我熟悉一个癔症女士，她常受到非常严重的健康损害的折磨，这只不过是她自己认为如此，她周围的那些人或她的医生都不这样认为。如果她没什么事，她常玩弄各种诡计，而当她一个人在自己房里时，她会自我验证自己是不正常的。因为她的情绪实际上明显的不健康，又不能满意地卸脱她的责任，因而她试图以自己的眼光，用这样的行为为自己辩护。另一个病人，是个非常病态的女士，有病态的良心感，对自己完全不信任，对某事愧疚的十足的癔症现象，因为她说过，如果她确实不要做什么的话，她无须使其存在。当她的左腿麻痹被误诊为脊柱疾病时，她感到极大的解脱，当告知她这“仅仅是神经质”的并能消失时，就足以使她产生良心上的一阵严重的剧痛。由于病人期望自己有病的需求促使她信服自己，她使他人相信她真有病。当这种需求进一步与病房的单调所致的痛苦联系起来时，则产生愈来愈多的新症状这一趋向得以最充分的发展。

然而，如果说这是转变成欺骗和实际上的假装（我想我们现时所犯的错误是否定假装，这与过去我们认可假装一样是犯错误），这不是基于癔症的素质，而是莫比斯很贴切地所说的：是基于复杂的其他形式的退化——即固有的道德上的自卑感。同样，当某人存在天生的兴奋而情绪不好时，也成为一个具有自私自利方式为特征的受害者，这种特征就是容易产生慢性的健康问题，即“恶液质的癔症”。顺便说一下，“恶液质的癔症”患者比起痨症后阶段的恶性病人要少得多。

兴奋的过剩也引起运动方面的病理现象。有这种特征的儿童很容易发展为**样的动作，这现象可能开始是由于眼睛或面部的某些感觉对某些质地的衣服感到不舒服而引起的，除非及时地制止，否则这类现象可成为永久性的。而其反射通路是相当容易又很快向纵深发展的。

但也不能忽视存在这样的可能性，即无关乎任何心理因素的单纯运动抽搐性的发作。在这种发作中，所积聚的大量兴奋被释放，就像一次癫痫大发作中，由于解剖学上的改变引起大量刺激的发放。对此，我们称为非观念性的癔症抽搐。