第一千零九十三章 怎样让对方不说就这（第1页）

“别把他看得太高大，也别听他胡几把扯，说白了，他就是乞丐，靠着点人脉，靠着点专业知识，给富豪当掮客的乞丐。”“好好说话！那你怎么找他要钱？他会愿意吗？”王红不满胖子胡几把扯，翻着白眼打了胖子一巴掌，但还是渴求地询问着。“你不懂，欧美非常推崇会员制，说白了就是设置门槛。多少年这么延续下来，你不弄点门槛，他反而觉得不靠谱。”“贱？”“嘿嘿！”胖子没说话，不过心里想的是，“驴包不就是所谓的门槛制度吗。”其实，胖子也是糊弄王红呢。他想的更多，一方面是筛选，另外一方面则是持续。筛选就不说了，私人医生愿意掏一万刀了来找华国医生的，那么这个患者肯定有钱。胖子没啥高大的情操，他连基础培训都不愿意搞的人，能对国外有什么情怀啊。而利益才是能把这一套延续下来的关键。比如，这个私人医生的一个患者要华国医生询诊。人家未必会选择华国医生手术。那么，这个费用就没办法结算，而胖子的这个门票，其实就是给以后询诊但不治疗做准备的。一万刀了，他扣掉一半，然后给询诊医生给一半，也是挺不错。胖子糊弄完王红后，他掏出手机看了一眼时间：“现在是下午两点半。距离手术结束至少还有四个小时，我还有点事情！”王红现在没啥用了，胖子也就不太想搭理王红了。“你还要干什么？”胖子没有直接回答，而是转身往电梯方向走去：“我出去一趟！”“去哪儿？”胖子已经走了，头都不回！王红咬了咬牙，“你个死猪！”胖子就像是个渣男，提上裤子以后就立马不认账了。张凡还在手术台上挥汗如雨，做着全国没几个人能做的顶级手术。而这个胖子，已经在手术室外把张凡这台手术的商业价值榨取得一滴不剩，先是搞定了欧洲私人医生协会的理事，打开了高端患者的引流渠道！然后又马不停蹄地要去谈教学录像的销售，把手术的学术价值变现。车子驶出医院大门，汇入魔都午后的车流中。胖子靠在座椅上，闭目养神了几秒钟，然后睁开眼，掏出手机，开始翻看通讯录。“主任，为什么不把这种手术录像放到网上去卖吗？两个学校才能卖多少钱？放网上，单价低一点，可量大啊，全国，全世界得有多少医生啊！”小助理一边吃着冰激凌，一边好奇地询问着。胖子摇了摇头，露出一个你还是太年轻的表情：“网上的平台，受众太杂。有医学生，有刚毕业的住院医，有基层医院的主治医，还有纯粹看热闹的老百姓。我把这种级别的录像放上去，能换来什么？播放量？点赞数？那些东西能当饭吃吗？”他收起手机，目光望向车窗外飞速后退的城市天际线，语气变得认真起来：“这种手术录像，不是给普通医生看的。它是给全国顶级医学院的那些教授、主任、博士生导师看的。那些人，才是真正识货的人，也是真正愿意为好内容买单的人。”“曲高和寡。”“对，就是这个道理。”胖子转过头来，赞许地看了她一眼，“一台普通的腹腔镜胆囊切除术，我可以免费放到网上，让全国的基层医生都学着做，那是造福社会。但这种级别的手术，全世界能做的医生两只手就数得过来，你把它放到网上，除了让一堆看不懂的人喊几声666，没有任何意义。但如果你把它卖给交大、双旦、华西、湘雅这些顶级医学院，他们会把它当成宝贝，放进他们的教学数据库里，作为研究生教学的经典案例，一届一届地传下去。”他的语气里难得地带上了几分正经：“这才是它真正的价值所在。”手术室的无影灯亮得有些刺眼。张凡站在主刀位上，双手悬在打开的腹腔上方，目光透过放大镜聚焦在那个被肿瘤占据的解剖区域。胰头部的一个肿块，大约四公分大小，质地坚硬，已经侵犯到了十二指肠内侧壁和胆总管下端。周围的组织因为长期的慢性炎症和肿瘤浸润，呈现出一种灰白色的纤维化改变，正常的解剖层次被搅得一塌糊涂。正常的胰腺是相当漂亮的，可以说就像是小姑娘的舌头一样，粉粉嫩嫩的，静静的躺在腹腔里，就像是一个岁月静好的小美女一样。而这个时候的胰腺，就像是用了好久的胰子一样，说这个，估计农村长大的老家伙们懂农家自己做的粗糙胰子是咋样的。反正粗粗拉拉的，看着就让人不舒服。器械护士全神贯注，她工作了八年，但今天是她不光是张凡的器械护士，而且也是分院第一台做这种手术的。麻醉科主任亲自坐镇，眼睛一眨不眨地盯着监护仪上的数字。巡回护士来回走了好几趟，把所有可能用到的器械又检查了一遍。，！台下站着的都是魔都的普外的大医生们，这个时候，手术台就像是猴山一样，一群医生们各自按照各自的实力，寻找最有利的观察位置。比如张凡身后的脚蹬上，是最好的位置，这个位置是双旦外科的副主任，没人和他抢这个位置，大家都很自觉，没人出来负责纪律安排位置。但就和吃饭排座位一样，大家心里都是有数的。手术室里安静得只剩下监护仪的滴答声和吸引器低频的嗡鸣。张凡没有立刻动手。他站在那里，目光在术野上游走了一会儿，像是在脑海里把整台手术的路线图又过了一遍。然后他开口了，声音不大，但在安静的手术室里每个人都听得清清楚楚。“我们先捋一遍思路。”如果是放在平时，张凡根本不会说这种话，甚至都不说话。但今天不一样，今天不光要手术，还要教！张凡虽然特别好的老师，但他也想努力的教会每一个医生。毕竟这种手术，只能在魔都首都这种天才集中的地方才能找到好的学生。外科就是这么奇怪，有时候，你想找个好学生，未必能找到。他用镊子轻轻挑起胃结肠韧带，暴露出下方的胰腺：“这手术的本质，是切除胰头、十二指肠、胆囊、胆总管下端和远端胃，然后重建消化道。五个器官切掉，三个吻合口接上。但为什么它被认为是普外最难的手术？”他停顿了一下，目光扫了一圈周围的人，像是在等一个回答。站在对面的第三助手——魔都交大的普外科主任，五十出头，做了大半辈子手术：“因为解剖复杂，周围重要的血管太多。”“这是一方面。”张凡手上的动作没停，镊子和电刀交替使用，开始分离胃结肠韧带与横结肠系膜之间的粘连。“更核心的原因是，这个区域有三个系统交汇在一起：消化系统、胆道系统和胰腺内分泌系统。任何一个系统出问题，都会引发连锁反应。胰漏了，消化液腐蚀周围血管，大出血。胆漏了，胆汁性腹膜炎，感染性休克。胃肠吻合口漏了，腹腔感染，长期禁食，营养崩溃。”他的语气平淡得像是在念一段对白，但手上的动作却精准得让人头皮发麻。电刀划过组织的深度和速度几乎恒定，没有一丝多余的抖动，每一刀都恰好停在解剖层次的交界面上，不多不少。“所以，做这个手术的核心逻辑，不是怎么切，而是怎么保证切完之后不出问题。切，谁都会。但要让三个吻合口都长好，让患者术后顺利恢复，考验的是对每一个细节的控制力。”他说着，已经将胃结肠韧带完全分离，打开了小网膜囊。胰腺颈部前方的腹膜被切开，露出了胰腺的质地和色泽。“你们来看这里。”张凡用镊子轻轻触碰了一下胰腺的表面，“胰腺的质地，是决定胰肠吻合难度的第一要素。正常的胰腺是软的，像豆腐，缝合的时候很容易撕裂。慢性胰腺炎导致的纤维化胰腺是硬的，像橡胶，缝合起来反而容易。但你们看这个患者的胰腺……”他稍微侧开身子，让身后的观摩医生看得更清楚一些。交大来主任仔细看了看，迟疑地说：“介于两者之间？不算特别软，但也不算很硬。”“对。”张凡点了点头，“这是最麻烦的一种。它不像正常胰腺那么脆，但也没有纤维化到能承受较大张力的程度。做胰肠吻合的时候，缝线的松紧度很难把握！紧了，切割组织，造成胰漏；松了，对合不严，也是胰漏。所以，这台手术最关键的一步，不是切除，而是最后的胰肠吻合。”他说完这句话，手术室里安静了两秒。张凡没有继续讲课，手上的动作开始加快。“现在开始游离十二指肠外侧。kocher切口，充分游离十二指肠和胰头。”他的右手握着电刀，左手用镊子提起十二指肠外侧的腹膜，一刀下去，层次清晰地分开。然后他将手指伸入游离出的间隙，钝性加锐性交替，将十二指肠和胰头的背侧从下腔静脉和腹主动脉前方完整地分离开来。很多外行人不太理解什么是钝性分离。锐性分离，大家都能明白，就是上剪刀，上手术刀。而钝性到底是啥？其实简单的说，老爷们大概能明白。就是你和一个妹子相互搂着。你不知道对方的底线是哪里。所以，老爷们一般不会上来就脱人家的小三角，而是在上半部琢磨。双手一会左，一会右。这个时候，高手，往往在妹子还没发觉的时候就把人家的双峰外套给解开了。这就是钝性分离！这个过程张凡做得极快，霍欣文配合的特别快。外科医生的配合，很重要。真的可以称之为手的艺术。，！小霍的小指头插进去，然后分开，张凡的粗指头立刻就在小霍营造的这个分开小空间里形成一个小手术区域。这玩意儿描述起来太难。真的是只能意会！“充分游离很重要。”张凡一边做一边说，“很多人做不下来，最大的问题不是技术不到位，而是游离不充分。胰头和十二指肠没有完全松动，就急着去处理钩突和肠系膜上血管，视野受限，操作空间狭小，很容易造成血管损伤或者肿瘤残留。”他说着，已经将十二指肠和胰头的背侧完全游离到了腹主动脉的左缘。这个范围，比常规的kocher切口要大了将近一倍。第二助手忍不住问了一句：“张院长，游离到这个程度，会不会增加术后淋巴漏的风险？”“会。”张凡回答得很干脆，“但相比于血管损伤和肿瘤残留的风险，淋巴漏是一个可以接受的并发症。即使发生了，绝大多数可以通过保守治疗自行愈合。但肠系膜上静脉的撕裂，是会死人的。”第二助手不说话了，他开始意识到，张凡的每一个操作选择背后，都有一个清晰的优先级排序，两害相权取其轻。这种决策逻辑，不是看书能看来的，是靠大量的实战经验积累出来的直觉。他真的想不明白，尼玛张黑子这么年轻哪里来的这么多经验，然后再看看头上的霍欣文，他心塞了！“现在处理肝十二指肠韧带。清扫肝门部淋巴结，骨骼化肝动脉、胆总管和门静脉。”……张凡没有藏私，甚至都有点婆婆妈妈。但！手术室里安静极了。所有人都屏住了呼吸，一步一步地推进着手术，都会停下来，简短地解释几句关键点的考量。有时是指出容易被忽视的解剖变异，有时是提醒某个操作可能带来的并发症风险，有时只是随口说一句这个地方，我以前吃过亏。他没有刻意教学，但每一句话都切中要害。台下站着的一群外科医生，反应各不相同。有的主任手里拿着一个小本子，时不时低头记几笔，但大部分时间，目光都死死地黏在张凡的手上。表情时而舒展，那是听懂了某个关键点时的豁然开朗；时而紧绷，那是看到了某个高难度操作时的紧张。有的主任，一直皱着眉头。他不是听不懂，而是听懂了之后，发现自己做不到。张凡说的每一个要点，他都理解，但他心里清楚，换成自己上台，就算知道该怎么做，手也跟不上。这种感觉很痛苦，就像你面前有个绝世美人，你脑海里面，知道每一步的，甚至连对方的感觉都能预判，但问题是你就是不硬，不论你怎么弄，就是不硬。这种感觉……年轻一点，表情则是一种抑制不住的兴奋。眼睛亮晶晶的，整个人像是打了鸡血一样，恨不得现在就冲上去试试。甚至觉得张凡讲的每一个要点他都记住了，觉得自己好像也会了，游离要充分，分离要轻柔，吻合要注意张力，听起来也不难嘛。胰腺切除完毕，手术进入重建阶段。所有手术中，重建其实是最难的。简单说，不重建的手术，就和你找了个年轻妹子一样，难的是怎么脱人家衣服。而重建手术，就像是你找了个单身多年的熟女，难的是怎么让人家不说：就这！所以，为什么西地那非那么贵，仍旧卖得能比一些国家的生产总值都高，就是因为不让对方说就这，真的是难！张凡开始做胰肠吻合。每一针的间距、深度、张力，他都经过了仔细的考量。胰腺的质地偏软，缝线不能拉得太紧，否则会切割组织；但也不能太松，否则对合不严，容易发生胰漏。“胰肠吻合的黄金法则是，针距相等，深度一致，张力均匀。”张凡一边缝一边说，“说起来很简单，但要做到，需要在显微镜下反复练习。没有捷径，只有多练！”他缝完最后一针，打结，剪线，然后仔细检查了一遍吻合口的对合情况。确认没有问题后，他开始做胆肠吻合和胃肠吻合。这两个吻合口，他做得快了很多。不是因为他重视程度不够，而是因为这两个吻合口的技术难度相对较低，而且他对自己有足够的信心。当最后一个吻合口完成，张凡仔细冲洗了腹腔，放置了引流管，然后逐层关腹。他摘下放大镜的时候，额头上已经有了一层细密的汗珠。巡回护士拿着无菌敷料，轻轻地给医生们擦了擦额头，然后看了一眼墙上的时钟——五个小时四十分钟。“关腹的时候注意引流管的位置，不要扭曲。”他对霍欣文交代了一句，然后转身走出了手术室。手术室里安静了几秒钟。然后，大主任们轻声说了一句：“我终于知道，什么叫差距了。”而年轻的一个个跃跃欲试。“这段时间，我会留在魔都！咱们多交流，也可以带着患者来分院交流！”站在手术室门口的张凡，笑呵呵地对着手术室里的一群主任们轻轻的说了一句。而在观察室的分院院长和书籍，都尼玛要抖动了。：（）医路坦途